Метод лечения гидронефроза: перкутанная ретроперитонеальная эндоскопическая коррекция гидронефроза

07 Oct 2011

Несмотря на более чем 100-летнюю историю развития, оперативное лечение гидронеф­роза остается одной из наиболее сложных проблем современной урологии / 1 /. За это вре­мя было предложено множество различных методов хирургической коррекции гидронефроза, из которых открытая операция считается золотым стандартом вне зависимости от причины, приведшей к развитию гидронефротической трансформации почки [2]. Отдельной проблемой хирургического лечения больных гидронефрозом являются операции при недостаточности лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), обусловленной наличием нижнесегментарного добавочного или так называемого аберрантного сосуда. По данным различных исследователей причиной гидронефроза в более чем в 20% случаев является наличие уретеровазального конфликта, обусловленного наличием врожденного аберрантного нижнесегментарного сосуда или сосудов. Последние могут являться причиной механического сдавления мочевыводящих путей и нарушения пассажа мочи из лоханки, а в более поздних стадиях приводят к развитию стеноза ЛМС. В этих случаях, как правило, используются открытые операции, заключающиеся в ли-гировании и пересечении аберрантного сосуда с одновременной резекцией нижнего сегмента почки, а также антевазальные уретеропиелопластики с резекцией зоны ЛМС и ангиопликационные методики [3].

Вместе с тем, по данным Крендель Б.М. и соавт. [ 4], антевазальный уретеропиелоанастомоз в сочетании с резекцией стенозированного ЛМС не всегда позволяет создать адекватные условия, исключающие тесный контакт между аберрантным артериальным сосудом и вновь созданным пиелоуретеральным сегментом, что создает предпосылки к развитию рецидива стриктуры ЛМС.

Исследованиями Пытель Ю.А. и соавторов [5] установлено, что при аберрантном сосуде склеротические процессы могут иметь место не только в зоне ЛМС, но и в добавочном артериальном сосуде, что лишает подвижности его стенки и приводит в конечном итоге к неадекватности кровоснабжения нижнего сегмента почки. Эти изменения легли в основу выработки показаний к резекции как самого аберрантного сосуда, так и соответствующего сегмента почки при гидронефрозе. Авторы считают, что данное взаиморасположение сосуда и мочеточника, а также неадекватная формируемая им архитектоника являются аномальными, ведут за собой развитие патологического про­цесса.

В тех случаях, когда причиной гидронефроза является наличие только аберрантной нижнесегментарной вены, существующее относительно неболь­шое внутривенозное давление не может привести к выраженным и необратимым склеротическим процессам в прилегающей стенке мочеточника и зоне ЛМС. В этих случаях, по нашему мнению, па­тологическое состояние можно расценивать как функциональное и после устранения уретеровазального конфликта оно может принять обратимый характер. Следовательно, объем хирургического вмешательства при этом может быть ограничен лишь резекцией этой добавочной вены и выполнением уретеролиза. Понятно, что выполняемая в таких случаях открытая операция является довольно травматичной, сопровождается значи­тельным нарушением целостности кожных покровов и мышечного слоя поясничной области, с последующим образованием грубого послеоперационного рубца и возможностью развития послеоперационной грыжи, длительным пребыванием больного в стационаре и увеличением сроков послеоперационной реабилитации.

Нами проведен анализ результатов лечения 177 больных гидронефрозом, подвергнутых хирургическому лечению в клинике Научного Центра урологии им. Б.У. Джарбусынова в период с 1999 по 2009 гг. В соответствии с целями и задачами исследования все больные были разделены на три клинические группы. В первую клиническую группу включены 40 больных, которым произведены различные виды реконструктивно-пластических вмешательств с наружным послеоперационным дренированием почечной лоханки. Во вторую клиническую группу включены 125 больных, подвергнутых реконструктивно-пластическим вмешательствам с использованием внутреннего дренирования.

В данных группах выполнены в основном резекционные методики операции по Хайнц-Андерсен-Кучера, а также различные виды антевазальных уретеропиелоанастомозов, резекции аберрантных сосудов и лоскутные методики операции по Аль-барану. Основные результаты выполненных традиционных хирургических вмешательств с использованием различных методов послеоперационного дренирования почки опубликованы нами ранее [6]. Третью группу составили 12 больных, которым применен предложенный нами метод перкутанной ретроперитонеальной эндоскопической коррекции гидронефроза

С начала 2005 года нами разработан и внедрен в клиническую практику перкутанный эндоскопический метод лечения гидронефроза, осуществляемый при помощи стандартного набора хирургического лапароскопа и позволяющий произвести хирурги­ческую коррекцию нарушенного пассажа мочи из лоханки при уретеровазальном конфликте в зоне ЛМС, обусловленном аберрантным сосудом.

Для выбора адекватной тактики хирургического лечения и с целью выявления добавочного сосуда традиционно используется предоперационная почечная ангиография. Однако большое количество высококонцентрированного рентгеноконтрастного вещества, вводимого при выполнении исследования, по мнению Ю.А. Пытель, делает латентные формы недостаточности явными и приводит к соответствующим осложнениям [4]. Экскреторная урография позволяет лишь косвенно предполагать наличие аберрантного сосуда в зоне ЛМС. Большая роль в выявлении аберрантного сосуда в настоящее время придается допплерографическому методу исследования.

Предоперационное обследование включало, помимо комплексного клинико-лабораторного обследования, проведение рентгенологического и ультразвукового исследований, компьютерной томографии почек, радиоизотопного исследования, уро-динамического исследования и почечной допплерографии.

Особое значение мы придаем ультразвуковому исследованию с применением цветного допплеровского картирования и допплерографии. Проведение исследования имеет целью выявить наличие аберрантных сосудов (артерии или вены и их сочетания), их диаметра, определения зоны их кровоснабжения, скорости кровотока в почечных сосудах, сосудистой ангиоархитектоники почек.

По данным предоперационного обследования, результаты допплерографии почек и экскреторной урографии позволили предположить наличие аберрантных сосудов у 12 наших больных, что послужило основанием для проведения разработанного нами перкутанного ретроперитонеального эндоскопического вмешательства.

Основные моменты выполнения эндоскопического вмешательства включают пункцию забрюшинного пространства и создание ретропневмопарарена, перкутанное введение эндоскопа и эндоскопических инструментов, мобилизацию нижнего сегмента почки, верхнего отдела мочеточника, зоны лоханочно-мочеточникового сегмента. При обнаруже­нии аберрантного сосуда проводят его дополнительную мобилизацию, клипирование и резекцию.

Способ осуществляется следующим образом. В положении больного на здоровом боку производится пункция забрюшинного пространства в проекции угла под XII ребром, в зоне между лопаточной и задне-подмышечной линиями иглой системы Вересе в направлении нижнего полюса почки. В межфасциальное забрюшинное пространство вводится углекислый газ в объеме 2,5-3,0 литра. Затем через небольшой кожный разрез (длиной до 1,0 см), в месте укола иглы, в забрюшинное пространство вводится 10,5-миллиметровый троакар. После удаления мандрена через тубус троакара в полость забрюшинного пространства вводится эндоскоп. Дальнейший ход операции контролируется по телемонитору.

После визуальной ориентировки в забрюшинном пространстве, через два дополнительных перкутанных доступа, несколько отступя от места вкола основного троакара, в полость забрюшинного пространства, образованную введенным газом, вводятся два 5,0-миллиметровых троакара, через тубусы которых водятся манипуляционные инструменты. При помощи последних (зонд, щипцы, микроножницы и др.) мобилизуются нижний сегмент почки, верхняя треть мочеточника, зона лоханочно-мочеточникового сегмента и лоханка. Производится визуальная и инструментальная ревизия на предмет наличия стриктуры ЛМС или добавочной нижнесегментарной артерии, или вен, пересекающих зону ЛМС. При обнаружении сосуда (сосудов) производится его (их) дополнительная мобилизация и проба на ишимизацию почечной паренхимы путем временного пережатия просвета артерии (вены) с экспозицией до 5 минут. При отсутствии визуальных признаков нарушения кровоснабжения паренхимы почки (или при минимальных ее признаках) производится наложение на стенку сосуда (сосудов) металлических клипс в проксимальном и дистальном направлениях (по две с каждой стороны) с последующим пересечением (резекцией) сосуда (сосудов) между клипсами. При небольшом диаметре обнаруженного венозного сосуда возможно проведение его электрокоагуляции с пос­ледующим рассечением. Производится дополнительный уретеролизис в области ЛМС, визуально оценивается перистальтика лоханки и мочеточника. Через тубус троакара в забрюшинное пространство подводится дренажная трубка и фиксируется к коже. Удаляются тубусы троакаров и на кожные дефекты накладываются атравматичные швы.

В тех случаях, когда аберрантный сосуд отсутствует, а выявляется наличие стриктуры ЛМС или же сочетание стриктуры и наличие добавочного сосуда, высокое отхождение мочеточника, перкутанный эндоскопический доступ переводится в традиционный люмботомный с выполнением резекционной или лоскутной методики реконструктивно-пластического вмешательства.

Перкутанная ретроперитонеальная эндоскопическая коррекция гидронефроза произведена 7 больным. Во всех случаях причиной гидронефроза являлось наличие уретеровазального конфликта в зоне ЛМС, обусловленное наличием аберрантных сосудов (в 3-х случаях — вены, в 2-х — артериального ствола небольшого калибра и в 2-х — сочетания вены и артерии). В 3 случаях, когда причиной гидронефроза выявлена стриктура ЛМС, и 2-х — крупная добавочная артерия, мы были вынуждены перкутанный доступ перевести в люмботомный с выполнением пластики ЛМС по Хайнц-Андерсен-Кучера и антевазального пиелопиелоанастомоза. Возраст оперированных больных варьировал от 10 до 28 лет. Правосторонний процесс наблюдали в 5 случаях, левосторонний в 7 случаях.

Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечалось. Продолжительность операции варьировала от 20 до 40 минут. Дренажи удалялись на 2-3 сутки. Длительность послеоперационного пребывания больного в стационаре составляла 6-7 дней.

Полученные нами предварительные данные позволяют считать показаниями к выполнению перкутанного эндоскопического метода наличие гидронефроза в начальных стадиях, без выраженных клинических проявлений, когда причиной его является наличие уретеровазального конфликта на почве аберрантного нижнесегментарного сосуда, не сопровождающегося развитием стеноза ЛМС и выраженной дилатацией лоханки.

Метод противопоказан при гидронефрозе 2 и 3 степени, когда наступают необратимые склеротические изменения в зоне уретеровазального конфликта, требующих выполнения резекционных методов реконструктивно-пластических вмешательств, а также предшествовавшие хирургические вмешательства в забрюшинном пространстве на сторо­не поражения.

Таким образом, предлагаемый нами метод перкутанной ретроперитонеальной эндоскопической коррекции гидронефроза при аберрантном сосуде почки малотравматичен и позволяет успешно решать задачи традиционной открытой операции. Использование стандартного набора хирургического лапароскопа позволяет эффективно внедрить предлагаемый метод в клиническую практику урологических стационаров.

Литература

1. Теодорович О.В., Абдуллаев М.И. Рентгеноэн-доскопическая диагностика и лечение стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника // Урол. и нефрол. 2003. — № 6. — С. 52-58;

2. Ricker F., Subotic В., Goepel М. et al. Ibid.1995; 153: 1601-1604;

3. Оперативная урология: Руководство / Под ред. Лопаткина Н.А., Шевцова И.П. Л.: Медицина, 1986. — С. 480, ил.;

4. Крендель Б.М., Павлов А.Ю., Осипова СМ. Реконструкция пиелоуретерального сегмента при гидронефротической трансформации, обусловленной аберрантным артериальным сосудом // Мат. 9-го Всероссийского съезда урологов. М., 1997. — С. 57-58; 5. Пытель Ю.А. Гидронефроз // Мат. 9-го Всероссийского съезда урологов. М., 1997. — С. 5-20;

6. Алчинбаев М.К., Кусымжанов СМ., Ахметов Р.Т., Еремьянц Г.А. Способы дренирования почки при выполнений хирургических вмешательств по поводу гидронефроза // Евразийский медицинский журнал. 2003. — №2. — С. 97-100.

 

Гидронефрозды перкутанды ретроперитонеалдық эндоскопиялык тузету

С.М. Кусымжанов, А.Т.Токсанбаев, К.М. Өбділманов

Авторлардың бұл мақалада, хирургиялық лапа­роскоп арқылы перкутанды ретроперитонсалдық әдісімен, аз мөлшерде зақымды эндоскопиялық түзету әдісі керсетілген, операция себептерімен ем-деу нәтіжелері операцияның қосалқы көрністері то-лығымен баяндалған. Авторлар мәліметтерінің негізінде ұсынылып отырған тәсілдің артықшылығы көрсетілген және урологиялық клиникаларда кең ауқымды қолдану ұсынысы негізделген.

Percutaneous retroperitoneal endoscopy correction of hydronephrosis

S. Kusymzhanov, А Токsanbayev, K. Abdilmanov

In the article is presented the method от small-invasive endoscopy correction of hydronephrosis realized by percutaneous retroperitoneal access with using of surgical laparoscope developed by authors. Applied aspects of prescriptions and executions of surgical operation are expounded in detail. On the base of data received by authors advantages of the offered method are shown and recommendations for its wide using in the urology practice are substantiated.

Метод лечения гидронефроза: перкутанная ретроперитонеальная эндоскопическая коррекция гидронефроза

С.М. Кусымжанов, А.Т. Токсанбаев, К.М. Абдильманов

Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова

Новости

Все


Видео


Фото

Научно-практический медицинский журнал Вестник КазНМУ

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".


ISSN

ONLINE ISSN 2524 - 0692

PRINT ISSN 2524 - 0684


Полезные базы данных

Google Scholar Elibrary.ru Cyberleninka


О журнале

Описание журнала Редакция журнала СМИ о нас Рекомендуемые издания


Индексируется

Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова

© 2021 КазНМУ