«НЕРАСПОЗНАННАЯ СЕРОЗНАЯ ЦИСТАДЕНОМА ЯИЧНИКА» — КАК ПРИЧИНА КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ, ПРИВЕДШАЯ К ЛЕТАЛЬНОМУ ИСХОДУ

18 Jan 2012

Нераспознанная серозная цистаденома яичника- как причина кишечной непроходимости, приведшая к летальному исходу. Исходя из выше изложенного, при диагностике  заболеваний органов брюшной  полости необходимо помнить и обратить внимание врачей хирургического профиля, о возможной имеющейся гинекологической   патологии со стороны органов малого таза у женщин.

В доступной нам литературе мы не встретили, какие либо статистические  данные  о смертности от кишечной непроходимости развившейся вследствие  кисты яичника. «Острая кишечная непроходимость может возникать во всех возрастных группах, но наиболее часто она встречается в возрасте от 30 до 60 лет. Непроходимость на почве инвагинации и пороков развития кишечника чаще развивается у детей, странгуляционные формы преимущественно наблюдаются у больных старше 40-летнего возраста. Обтурационная кишечная непроходимость вследствие опухолевого процесса обычно отмечается у пациентов старше 50 лет».  [1]

Как известно: «КН (кишечная непроходимость) – синдром, характеризующийся нарушением прохождения кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту. Все формы кишечной непроходимости делятся на следующие группы: По происхождению – на врождённые и приобретённые. По механизму возникновения на механические и динамические. Последнюю форму подразделяют на паралитическую и спастическую. По наличию или отсутствию сдавления сосудов брыжейки, питающих кишку, — на странгуляционную (со сдавлением сосудов брыжейки), обтурационную (без сдавления сосудов) и сочетанную, при которой выражены одновременно обтурация (закупорка) и странгуляция, как это бывает при инвагинации (внедрение одной кишки в другую). По клиническому течению – на частичную и полную, острую, подострую, хроническую и рецидивирующую.» [2] Механическая КН, «также может образоваться от закрытия просвета кишки при сдавлении её различными опухолями, исходящими из почки, поджелудочной железы, яичника и других органов брюшной полости». [2] Все случаи с механической КН требует срочного оперативного вмешательства.

В нашей практике встретился интересный случай, которым мы хотим поделиться. Следователем М. было вынесено Постановление «о назначении судебно-медицинской экспертизы» трупа молодой женщины Б. 41 год, которая была доставлена с реанимационного отделения городской больницы г. Т. Согласно представленным медицинским данным – медицинской карты стационарного больного «Поступила 27.05.2010 г. в 08.00 часов. 27.05.2010 г. в 03.40 часов. Доставлена скорой помощью. Жалобы на выраженную одышку, сердцебиение, слабость, дрожь в теле. Считает себя нездоровой последние три месяца – стала худеть, быстро уставать, появилась одышка при ходьбе, слабость, тремор пальцев рук. Последние 3 дня стало так плохо, как никогда – стучит сердце, трудно дышать, чувство нехватки воздуха, сухость во рту. Обратилась вначале в поликлинику, было назначено лечение и обследование, но ночью так стало плохо, что вновь вызвала скорую помощь, доставлена в терапевтическое отделение. Состояние тяжелое, беспокойная, дрожит, стонет. Кожные покровы бледноваты. Увеличенная щитовидная железа 3 степени. Одышка в покое, ЧДД (частота дыхательных движений) 28. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет. АД (артериальное давление) 140/80 мм.рт.ст. Границы относительной сердечной тупости: верхняя 3 межреберье, левая по левой срединно-ключичной линии, правая на 1,0 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца приглушены, выраженная тахикардия, ЧСС 150 в 1 минуту. Губы и язык сухие. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличенная. Эмоционально лабильная, лежит с закрытыми глазами, тремор пальцев рук. Предварительный диагноз: Тиреотоксикоз. Криз… через 5 часов: Закончено в\в введение изоптина, поляризующей смеси. Улучшения не отмечает. Беспокоит одышка, сердцебиение, жажда. Состояние тяжелое. Кожные покровы обычной окраски. Одышка в покое, ЧДД 30 в 1 минуту. Тоны приглушены, тахикардия, ЧСС (частота сердечных сокращений) 140 в 1 минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный… 27.05.2010 г. в 13.00 часов. Просит пить, с жадностью пьет воду. Заторможена, сонлива. Состояние тяжелое. Кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот. АД 110/70 мм.рт.ст. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 120 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Необходимо сделать подключичную катетеризацию. 27.05.2010 г. в 18.00 часов. Сознание сопорозная, дыхание шумное, поддерживается с участием вспомогательной мускулатуры, ЧДД46 в 1 минуту. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, нарушение сердечного ритма, по типу пароксизмальной тахикардии. АД 80/60 мм.рт.ст.  Пульс 150-160 ударов в 1 минуту, слабого наполнения, напряжения. По внутренним органам без особенности. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком. 27.05.2010 г. в 18.10 часов. Учитывая тяжесть состояния, не выраженность периферических вен. После обработки операционного поля, под местной анестезии, произведена пункция и катетеризация подключичной вены справа по Сельдингеру с первого раза, без осложнений. Подключичный катетер № 0,6 функционирует, зафиксирован пластырем. Начаты реанимационные мероприятия. С лечебной и диагностической целью, после обработки операционного   поля, под м\а раствор Новокаина 0,5%-5,0 мл произведена люмбальная пункция на уровне L3-L4, без осложнений. Ведется наблюдение… Консультация областного эндокринолога. Больная без сознания, находится на ИВЛ (искусственная вентиляция легких), контакту не доступна. Выраженная одышка в покое ЧДД 24 в минуту. Язык сухой. Кожные покровы бледноватой окраски, серая. В легких на фоне жесткое дыхание, масса влажных хрипов. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, выраженная тахикардия. Пульс 160 в 1 минуту, АД 110/80 мм.рт.ст. Живот вздут, мягкий. Печень +2,0 см, при надавливание чувствительная. Отеков на нижних конечностях нет. Мочеиспускание через катетер. Сахар в крови 23,6-24,2-23,3 м\моль. Со слов медработника больная на «Д» учете не состояла по поводу сахарного диабета. До этого, когда была в сознание, больная говорила, что у нее были суицидальные попытки. Диагноз: Отек головного мозга. Диабетическая гипергликемическая кома. Хронический пиелонефрит в стадии обострения. ХПН (хроническая почечная недостаточность) 3. Невропатолог. Состояние больной тяжелое, степень потеря сознание. Кома 1 степени. Зрачки равны, реакция аккомодации +\-. Корниальные рефлексы положительные. Сухожильные рефлексы равны, слабо выражен. Ригидности мышц нет. Менингиальных знаков нет. Диагноз: Постгипогликемическая кома. Состояние после отека головного мозга. 28.05.2010 г. Окулист. Больная контакту недоступна. Осмотр глазного дна не удалось… 28.05.2010 г. в 12.00 часов. АД 90/60 мм.рт.ст., ЧДД 44 в минуту, температура тела 37,2 градусов, Пульс 140 в минуту. Общее состояние крайне тяжелое. В динамике прогрессивно ухудшается. Тяжесть состояния обусловлена интоксикацией нарастающими симптомами сердечно-легочной недостаточности и отеком головного мозга. Сознание – глубокий сопор. На внешние раздражители реагирует слабо, анурия. Зрачки умеренно расширены, равны, фотореакция вялая. Глазные яблоки расположены симметрично. Ригидности затылочных мышц нет. Кожные покровы чистые, бледной окраски, с цианотичным оттенком, на ощупь дряблые. Лицо одутловатое. Дыхание затрудненное, с вовлечением вспомогательной мускулатуры верхнего плечевого пояса. Аускультативно: по всем полям масса сухих и влажных хрипов. Сердечные тоны глухие, пульс на периферических магистралях не определяется, на сонной артерии – слабого наполнения и напряжения. Гемодинамика с выраженной гипотензией, нестабильная, имеет тенденцию к дальнейшему понижению. Показатели гемодинамики поддерживаются внутривенным, болюсным введением кардиотоников, гормонов. Язык сухой. При пальпации живота болезненных реакции нет. Перистальтика кишечника выслушивается, вялая. Моча по катетеру – на фоне мочегонных нет. Проводятся мероприятия интенсивной терапии согласно листа назначения… 28.05.2010 г. в 18.15 часов. АД 00/00 мм.рт.ст. Пульс – отсутствует, ЧДД – аппаратное. На фоне проводимых мероприятий интенсивной терапии произошла остановка сердечной деятельности, апноэ. Состояние больного прогрессивно ухудшается, терминальное. Сознание – кома, зрачки максимально расширены, фотореакция отсутствует. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичные, выраженный цианоз носогубного треугольника и ногтевых фаланг. Дыхание патологическое Чейн-Стокса. Тоны сердца не выслушиваются, пульс на периферических сосудах не определяется, на центральных – слабого наполнения и напряжения. Показатели гемодинамика не определяются. Показатели пульс-оксиметра на минимальных значениях. ЭКГ – на изолинии. Развернуты мероприятия активной сердечно-легочной реанимации. 28.05.2010 г. в 18.45 минут. АД 00/00 мм.рт.ст., пульс-отсутствует, ЧДД-отсутствует. Проведенные мероприятия активной сердечно-легочной реанимации в течении 30 минут без эффекта. Констатирована клиническая смерть больного: полное и устойчивое отсутствие сознания, отсутствие самостоятельного дыхания и сердцебиения, полная арефлексия и атония всех групп мышц. Постепенное снижение температура тела. Констатация биологической смерти больного: отмечается начало трупного окоченения, появления трупных пятен. Температура трупа равна температуре окружающей среды… Заключительный клинический диагноз: Острое отравление неясной этиологии. Токсическая энцефалопатия. Диабетическая гипергликемическая кома 2. Хронический пиелонефрит. ХПН 3. Отек головного мозга, гипоксического генеза. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.» [3]

Анализируя вышеперечисленные медицинские данные, с учётом особенностей выше указанной клинической картины  проведено в помещении морга филиала при  смешанном освещений судебно-медицинское исследование трупа Б. 41 лет по  методу Лютеля.

После срединой лапаротомии сразу визуализируется и бросается в глаза, «…начиная с 1 метра от Трейцевой связки раздутые петли тонкого кишечника которые представлены фиолетово-чёрным цветом… » (см. фото №1).

Фото №1. Раздутые петли тонкого кишечника

 

Далее, после вскрытия тонкого и толстого кишечника в просвете по протяжению обнаружили наличие  крови с хлопьями, начиная с расстоянии 50 см от Трейцевой связки и до ампулы прямой кишки… (см. фото № 2.)

При исследовании же органов малого таза, со стороны матки патологических изменений мы не  нашли, кроме спаек в виде «нежного» фибринового налета.

Левый же яичник, представлен «гигантской» двухкамерной кистой, размером 14х7х5 см, при вскрытии которой, вытекло около 180 мл геморрагическая жидкости.

Фото №2. Вид содержимого кишечника

Кроме того, в петлях и стенках тонкого кишечника, матки, яичнике и сигмовидной кишке обнаружили старые фиброзные спайки и налет фибрина образующий конгломерат.

Далее, при ревизии обнаруженного конгломерата выявили, что петля тонкого кишечника в 30 см от Баугиневой заслонки, в виде неполной восьмерки запаяна фиброзными спайками между кистой левого яичника и телом матки образуя странгуляционную тонкокишечную непроходимость, выше которой кишечник растянут, переполнен жидким содержимым (калом и газами в виде пузырей с уровнем жидкости). (см. фото № 3).

Фото №3. Вид «гигантской» двухкамерной кисты левого яичника со спайками.

Следует учесть, что «в новообразовании яичников ведущее место занимают кистозные опухоли… развитие ее проходит без признаков гормональных нарушений, размеры кист различные, представляют собой преимущественно одностороннее доброкачественное образование, появляющееся чаще у половозрелых женщин». [4]

На основании макроскопического исследования, можно было предположить, что смерть гр. Б. 41 лет наступила от гангрены стенки тонкой кишки вследствие «нераспознанной» острой тонко-кишечной непроходимости, развившейся вследствие сдавления просвета кишки цистаденомой левого яичника.

Результаты полученных лабораторных исследований лишний раз подтвердили выставленный нами судебно-медицинский диагноз: «Спаечная болезнь органов брюшной полости и таза. Острая тонкокишечная непроходимость. Серозная цистаденома яичника. Гангрена стенки тонкой кишки на протяжении около 4 метров. Разлитой серозно-геморрагический перитонит. ДВС синдром. Отёк головного мозга и лёгких. Токсический коллоидный зоб. Очаговый интерстициальный гепатит».

«Что касается частоты острой кишечной непро­ходимости в зависимости от пола больного, то у женщин она наблюдается в 1,5-2 раза реже, чем у мужчин, за исключением спаечной непроходимости, которой чаще страда­ют женщины. Этот вид непроходимости составляет более 50 % всех наблюдений дан­ного патологического состояния».  [1]

Таким образом, на основании данных медицинских документов, судебно-медицинского исследования трупа не диагностирована клиницистами у больной Б. — кишечная непроходимость и киста яичника из-за отсутствия четкого взаимодействия, отсутствия консультации хирурга, гинеколога и, следовательно, не качественной организации медицинской помощи, что в последствии привело к летальному исходу.

Данный случай был разобран на очередном методическом совете филиала, направлены письма в соответствующие учреждения здравоохранения области.

Исходя из выше изложенного, необходимо помнить и обратить внимание врачам хирургического профиля, при диагностике  заболеваний органов брюшной  полости, о возможной имеющейся гинекологической   патологии со стороны органов малого таза у женщин.

Список использованной литературы:

  1. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией В.С.Савельева; Москва, Издательство «Триада-Х» 2004 г., с. 640 Глава VII Острая кишечная непроходимость- А.И. Кириенко,  В.В. Андриешкин, М.Р. Кузнецов. Глава XVIII Острые гинекологические заболевания в практике  хирурга- В.Г. Бреусенко.
  2.  Большая медицинская энциклопедия, Москва, с. 862, издат.  ЭКСМО, 2009 г., стр. 449-450.
  3. Заключение судебно-медицинской экспертизы трупа, взято из архива филиала.
  4. Патологическая анатомия под редакцией А.Н. Чистовича. « Гос.  издание медицинская литература»,  Ленинград,   1963г., с. 425

 

Ішек түйнелу себебінен өлімге әкеліп соққан — Анықталмаған сірнелі анабездің қатерсіз ісігі

А.Р. Нуржанов, Б.К. Айтказин, Ф.Ф. Искакова, К.А. Кемелов

 

 

Undetected serous cystic adenoma of ovary as the reason  of  intestinal obstruction caused the fatal outcome

A.R. Nurzhanov, B.K. Aitkazin, F.F. Iskakova, K.A. Kemelov

 

Abstract  Bused the foresaid it is necessary to remember and to draw the surgeons’ attention to the possible gynecological pathology  of pelvis minor organs at women during the diagnosis of the disease of organs of abdominal cavity».


А.Р. Нуржанов, К.А.Кемелов, Б.К. Айтказин, Ф.Ф. Искакова

Талдыкорганский филиал РГКП ЦСМ МЗ РК

КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова

«НЕРАСПОЗНАННАЯ СЕРОЗНАЯ ЦИСТАДЕНОМА ЯИЧНИКА» – КАК ПРИЧИНА КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ, ПРИВЕДШАЯ К ЛЕТАЛЬНОМУ ИСХОДУ

Новости

Все


Видео


Фото

Научно-практический медицинский журнал Вестник КазНМУ

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".


ISSN

ONLINE ISSN 2524 - 0692

PRINT ISSN 2524 - 0684


Полезные базы данных

Google Scholar Elibrary.ru Cyberleninka


О журнале

Описание журнала Редакция журнала СМИ о нас Рекомендуемые издания


Индексируется

Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова

© 2021 КазНМУ