ВЫБОР ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛЕЙ В ЭКСТРЕННЫХ УСЛОВИЯХ – ОТ ПРОСТОГО К СЛОЖНОМУ

19 Jan 2012

Несмотря на значительный прогресс в развитии медицины в целом и инфузионной терапии в частности остается актуальным вопрос: с чего начинать инфузионную терапию? Несомненно, появление в арсенале гидроксиэтилкрахмалов стало значительным рывком в решении этого вопроса, но в то же время различие форм выпуска при всей непосредственной выгоде создает конкурентную проблему внутри этой группы

Инфузионная терапия (ИТ) в практике врача, работающего в экстренной хирургической службе – это не просто один из методов патогенетической терапии, без которого не представляется возможным вмешательство даже на современном этапе развития медицины остается самым радикальным способом устранения причины или источника заболевания. К счастью, появление микрохирургических и эндоскопических методик лечения хирургических заболеваний позволило значительно сократить количество всевозможных осложнений и, что на мой взгляд самое главное, значительно уменьшить выраженность различного рода фобий у пациентов к операциям в целом.  Но в то же время развитие хирургии, особенно так называемой ≪большой хирургии≫ было бы  невозможным без совершенствования терапии сопровождения, где одну из ключевых ролей без всякого сомнения играет ИТ.

И если в необходимости проведения ИТ никто не сомневается, то вопрос «что использовать?» остается наиболее актуальным. Несмотря на все усилия производителей инфузионных сред еще никому не удалось разработать и выпустить идеальный раствор, который был бы абсолютно аналогичен человеческой крови. На заре развития инфузионной терапии выбор был невелик, если верить истории – в начале XIX века в арсенале лекарей были несколько вариантов растворов солей и соды. Долгое время ничего другого предложить не могли и только в 1881 г. появился 0,9% раствор хлорида натрия, в просторечии именуемый «физиологическим раствором». Прошел почти век, прежде чем было доказано, что он не может называться физиологическим, так как не соответствует нормальному физиологическому состоянию ни по качественному, ни по количественному составу. И поэтому, сегодня ни один из опытных практикующих врачей, ни один из представителей ученого мира не может с абсолютной уверенностью и осознанной ответственностью заявить о том, что тот или иной раствор является самым эффективным, самым безопасным, самым качественным и самым доступным.

Последние 10-15 лет новейшей истории медицины в мире и нашей стране в частности, наглядно демонстрируют такой прогресс, который раньше бы потребовал несколько поколений. Сегодня на фармацевтическом рынке нашей республики присутствуют многие известные во всем мире производители инфузионных сред и их число с каждым годом растет. Соответственно растет и конкурентная борьба за потребителя. В наибольшей степени она заметна между производителями оригинальной продукции и генерическими производными и если здесь практически все понятно, т.е. на первый план выходит только ценовое преимущество за редким, если не сказать единичным исключением, но как показывает время, практически все врачи однозначно отдают предпочтение

оригинальным брендам.

Но что же является определяющим в выборе того или иного препарата для врача анестезиолога-реаниматолога? Конечно же, в первую очередь клиническая ситуация и здесь можно четко разграничить 3 возможных варианта развития событий:

1. Экстренная ситуация, требующая безотлагательного начала ИТ для

восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК).

2. Экстренная ситуация, требующая компонентного восполнения (ОЦК).

3. Интенсивная инфузионная терапия (проводится в отделении реанимации

и интенсивной терапии).

В первом варианте (наиболее частом) препаратами выбора являются декстраны и гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК). Существует множество схем экстренного восполнения ОЦК и эти схемы по большей части являются плодом ретроспективного анализа. В практике при возникновении подобной ситуации  перед анестезиологом-реаниматологом стоит первостепенной важности задача – любой ценой обеспечить сердечный выброс и для врача важен в первую очередь объемзамещающий или гемодинамический профиль препарата, т.е. он должен быть максимален. И в эту группу препаратов – препаратов первой линии выбора можно с уверенностью поставить высокомолекулярный раствор ГЭК со средней молекулярной массой 450000 Д зарегистрированный под торговой маркой СТАБИЗОЛ® и концентрированный 10% раствор ГЭК со средней молекулярной массой 200000 Д под торговой маркой РЕФОРТАН N плюс®. Это два препарата класса ГЭК относящихся к группе коллоидов и обладающих максимальными продолжительностью действия и плазмоэкспандерным эффектом. Их максимальная суточная дозировка составляет от 20 до 25 мл/кг (цифры усредненные). В качестве примера можно рассмотреть вариант восполнения ОЦК при кровопотере 50% ОЦК.

Для удобства расчетов возьмем привычный всем нам вес 70 кг. ОЦК (мл) в этом случае в среднем составляет 5,000 0%, соответственно объем кровопотери составляет 2500 ± 200 мл крови. Для полноценного восполнения ОЦК потребуется 1500 мл коллоидов, 2000 мл кристаллоидов и 1500 мл компонентов крови. При элементарном подсчете становится очевидным, что суточная безопасная дозировка вышеуказанных препаратов абсолютно достаточна для восполнения даже такой объемной кровопотери. Конечно, сочетание СТАБИЗОЛ + РЕФОРТАН было бы идеальным в этой клинической ситуации, но в случае их отсутствия определенное (подтвержденное многолетней практикой) право на существование имеют и декстраны, хотя в последнее время от их применения развитые страны практически отказались. Во втором варианте к творческому решению поставленной задачи приходит не более 25-40% практикующих врачей и это связано только с отсутствием возможности определять и мониторировать качественный состав крови в реальном масштабе времени. Общеизвестно, что не зная и не контролируя плазменный и глобулярный составы крови, коллоидно-осмотическое и осмотическое давление крови невозможно адекватно поддерживать системный кровоток. В большинстве случаев мы становимся свидетелями усредненного, если не сказать шаблонного назначения препаратов в той схеме, которая принята в данном ЛПУ и на первое место здесь выходит обеспечение достаточной кислородной емкости крови. Одним из ключевых здесь является фактор управляемости эффектами переливаемого коллоида, который на мой взгляд заключается в соответствии показателей фармакокинетики и фармакодинамики данным, указанным в инструкции. Обеспечить управляемость можно применяя оригинальный препарат, так как все данные, приведенные в инструкции по применению соответствуют только оригинальному препарату, а не генерику. Фармацевтическая линейка применимая в данном варианте более широка и представлена 2 поколениями ГЭК – первым и вторым. Существует условное разделение ГЭК – первое поколение – 450/0,7 (СТАБИЗОЛ), второе – 200/0,5 (РЕФОРТАН), промежуточное – 70/0,5 и третье – 130/0,4(0,42). В Казахстане торговые марки РЕФОРТАН 6% и СТАБИЗОЛ 6% представляет компания Берлин Хеми Менарини. Ну и третий вариант развития событий самый трудоемкий, затратный и здесь выбор определяется исключительно наличием показаний к применению в данных условиях, собственного опыта, возможностей, наличия сопутствующих осложнений т.е. безопасности применения. Но следует заметить, что общее количество таких пациентов не так уж велико и в общей структуре.  При развитии такого варианта следует тщательно взвесить все возможные риски и склониться к выбору того препарата, сильная сторона которого в максимальной степени необходима при определенной патологии. На мой взгляд, у врачей, работающих в системе лечебно — профилактических учреждений, оказывающих плановую и экстренную хирургическую и акушерско -гинекологическую помощь существует отработанный алгоритм проведения ИТ, адаптированный к особенностям конкретного врача, ординатора и т.д. И именно на этом этапе, несмотря на относительно невысокую коммерческую привлекательность происходит столкновение интересов конкурирующих компаний и в этом плане выбор инфузионной среды на мой взгляд должен основываться на достижении конечной цели применения инфузионных препаратов – устранении дефицита циркулирующего объем крови с соблюдение основных правил применения инфузионных препаратов, изложенных в инструкции по применению.

 

Литература

 

  1. Juan Carlos Puyana “Resuscitation of hypovolemic shock”. Surgery and trauma. 2006. 229:1933-1943
  2. Инфузионно-трансфузионная терапия в клинической медицине. Практическое руководство. Под ред. Б.Р.Гельфанда, МИА, 2008, 253 с.
  3. Brunkhorst FM et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125-139
  4. Wiedermann C HES in sepsis. BMC Emerg Med 2008; 8:1
  5. Sakr J et al. Effects of HES administration on renal function in critically ill patients. Br J Anesth 2007; 58: 343-9.
  6. Jungheinrich C et al. The pharmakokinetucs and tolerability of an intravenous infusion of the new HES 130/0.4 (6%, 500 ml) in mild-to-severe renal impairment. Anesth Analg 2002; 95: 544-51
  7. Egli GA et al. Effect of progressive haemodilution with HES, gelatin and albumin on blood coagulation. Br J Anesth 1997; 78: 684-9
  8. Gallandat Huet RC et al. A novel HES (Voluven) for effective perioperative plasma volume substitution in cardiac surgery. Can J Anesth 2000; 47: 1207-15
  9.  Langeron O et al. Voluven, a lower subsituted novel HES 130/0.4, causes fewer effects on coagulation in major orthopedic urgery than HES 200/0.5. Anesth Analg 2001; 92: 85-62

 

Плазмаалмастырғыштарды шұғыл жағдайларда таңдау  — қарапайымнан күрделігі қарай

Сәрсенбаев Б. Орлова М.И.

 

Түйін Жалпы медицина мен инфузиялық емдеудің дамуына қарамастан әлі де инфузиялық емдеуді неден бастау керек деген сұрақ тұр. Әрине, гидроксиэтилкрахмалдардың бар болғаны бұл сұрақтың бір шешімі болып табылса да сол топ ішіндегі өзаралық келіспестік мәселе болып тұр.

 

Plasma substitutes in EMERGENCY CONDITIONS — From simple to complex

Sarsembayev B., Sokolova M. I.

 

Abstract Inspite of great progress in medicine development and infusion therapy some question is actual now: which solution for start of infusion therapy?  Undoubtedly, the appearance in the arsenal of hydroxyethyl starch has a significant head start in addressing this issue, but at the same time, different forms of issue for all the immediate benefit creates a competitive problem in this group.


Сарсембаев Б.К., Соколова М.И.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой неотложной помощи ЦНО КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова,

Госпиталь погранвойск КНБ РК г. Алматы

ВЫБОР ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛЕЙ В ЭКСТРЕННЫХ УСЛОВИЯХ – ОТ ПРОСТОГО К СЛОЖНОМУ

Новости

Все


Видео


Фото

Научно-практический медицинский журнал Вестник КазНМУ

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".


ISSN

ONLINE ISSN 2524 - 0692

PRINT ISSN 2524 - 0684


Полезные базы данных

Google Scholar Elibrary.ru Cyberleninka


О журнале

Описание журнала Редакция журнала СМИ о нас Рекомендуемые издания


Индексируется

Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова

© 2021 КазНМУ