ПАТОГЕНЕЗ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ПОСТУПЛЕНИЯ КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ И ЭНТЕРОТОКСИНОВ В ПОРТАЛЬНУЮ СИСТЕМУ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ

19 Jan 2012

В эксперименте установлено, что при перитоните во время операции отмечается поступление кишечной микрофлоры и токсинов из просвета кишечника по мезентериальным венам в портальную систему. При проведении ортоградного лаважа кишечника и введении в его просвет комплексного иммуноглобулинового препарата перед операцией снижается риск поступления жизнеспособной кишечной микрофлоры во время ревизии в портальную систему. При проведении ортоградного лаважа кишечника озонированным 0,9% раствором NaCl снижается поступление как микрофлоры, так и энтеротоксинов.

Перитонит, как осложнение  острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости является наиболее частой причиной летальных исходов. Даже на фоне применения новых технологий в предоперационной подготовке, оперативном лечении и послеоперационном ведении, нарастающая полиорганная недостаточность и бактериальная агрессия часто не позволяют достичь положительного результата при распространенных запущенных формах перитонита (3, 4).

Функциональное состояние печени во многом определяет течение послеоперационного периода и исход острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости осложненных перитонитом. Тяжелая интоксикация, повышенная нагрузка, снижение печеночного кровотока являются теми патогенетическими факторами, которые приводят к развитию дистрофических изменений в печени, вплоть до некротических (1, 4).

В свою очередь, выраженные дегенеративно-дистрофические процессы в этом органе являются причиной снижения его обезвреживающей и антитоксической функции, способствуя нарушению биотрансформации ряда лекарственных веществ, что продлевает срок их действия и резко усиливает опасность кумулятивного эффекта (2, 3).

Следует отметить, что патогенетические особенности токсического и бактериального воздействия на печень при перитоните недостаточно изучены и требуют уточнения.

При перитоните тяжесть состояния пациента прогрессивно нарастает непосредственно после оперативного вмешательства. Это позволяет предположить значимость операционной травмы в прогрессировании эндотоксикоза и септической реакции с преимущественным поражением органов детоксикации (печень, почки).

В патогенезе перитонита большое внимание уделяют функциональному состоянию кишечника, а именно нарушениям его моторной и эвакуаторной функции, в развитии послеоперационных осложнений. Непреложным фактом является то, при перитоните еще до операции развиваются нарушения двигательной и пропульсивной функции пищеварительного тракта, что приводит к стазу химуса, неуправляемому размножению кишечной микрофлоры, замене пристеночного пищеварения на симбионтное с преобладанием процессов брожения и гниения, повышенного газообразования и накоплению в просвете кишечника энтеротоксинов.

При лечении перитонита основной упор делают на подавление очага инфекции в брюшной полости и детоксикационной терапии с учетом поступления токсинов в кровеносное русло непосредственно из очага воспаления. При этом возможности поступления кишечной микрофлоры и энтеротоксинов в портальную вену во время оперативного вмешательства должного внимания не уделялось.

Цель: изучение патогенетических механизмов поступления токсинов и бактерий в печень и разработка мероприятий, направленных на снижение их негативного действия.

Материалы и методы

В эксперименте на 15 беспородных собаках весом 14-18,5 кг была изучена вероятность интраоперационного поступления кишечной микрофлоры и энтеротоксинов в портальную систему во время ревизии брюшной полости на фоне экспериментального перитонита и возможность снижения негативного влияния этих факторов.

Экспериментальные исследования были проведены на базе центральной учебно-научной лаборатории института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого в соответствии с «Правилами проведения исследований с использованием экспериментальных животных» МЗ РФ и под наблюдением городской ветеринарной станции г. Великого Новгорода.

Было проведено 3 серии экспериментальных исследований.

В I серии эксперимента у 5 собак были изучены распространение кишечной микрофлоры и энтеротоксинов во время ревизии кишечника по системе портальной вены при преоперационном лаваже кишечника раствором 0,9% NaCl из расчета 10,0 мл на 1 кг веса животного.

Во II серии аналогичные исследования проводились у 5 собак при преоперационном лаваже кишечника озонированным раствором 0,9% NaCl из расчета 10,0 мл на 1 кг веса животного.

В III серии у 5 собак при пероральном лаваже кишечника вводили 0,01% раствор комплексного иммуноглобулинового препарата на 0,9% NaCl  из расчета 10,0 мл на 1 кг веса животного.

Как видно из условий эксперимента объем жидкости при проведении данного этапа эксперимента рассчитывался для каждого животного индивидуально и зависел только от веса животного. То есть объем вводимой жидкости на 1 кг веса животного был идентичным во всех сериях эксперимента.

Критериями для анализа являлись результаты бактериологического исследования и содержания в мезентериальной венозной крови молекул средней массы до операции и после ревизии кишечника.

Кроме того, параллельно проводились исследования перистальтики и бактериального обсеменения просвета различных отделов кишечника до и после предоперационной подготовки кишечника.

Оперативные вмешательства проводились по интраплевральным тиопенталовым наркозом из расчета 25-30 мг тиопентала натрия на 1 кг веса животного в сочетании с аналгетиками. При необходимости дозу увеличивали до достижения адекватной анестезии.

При подготовке животного к исследованию производили лапаротомию, в просвет желудка, тощей, подвздошной и толстой кишки вводили катетеры, которые выводили через контрапертуры на переднюю брюшную стенку, а зону установки катетеров фиксировали, подшивая по периметру к париетальной брюшине в зонах контрапертур. Это служило дополнительной герметизацией и исключало поступление кишечного содержимого в брюшную полость. Кроме того, отдельно дренировали брюшную полость, для возможности введения в нее по дренажу каловой взвеси при моделировании перитонита.

В послеоперационном периоде, используя катетеры, производили забор проб из различных отделов пищеварительного тракта для бактериологического исследования. Посевы производили на среду эндо, специфичную для культивирования кишечной микрофлоры.

Перистальтическую активность кишечника оценивали фоноэнтерографически с выработкой индивидуального стандарта для каждого животного, что позволяло объективизировать результаты исследования.

Во избежание вычесывания и выгрызания катетеров на собаку надевали специальную сбрую с застежками на спине, что делало недоступным для нее  места выведения катетеров на брюшной стенке.

Непосредственно перед операцией по поводу перитонита временно лигировали грудной лимфатический проток для исключения интраоперационного поступления в кровь бактерий и токсинов по лимфатической системе.

Моделирование перитонита производили после нормализации перистальтики кишечника и бактериологических показателей исследуемых отделов пищеварительного тракта. В брюшную полость вводили 10,0 мл 10,0% каловой взвеси, чем достигалось развитие воспалительного процесса в брюшной полости.

До моделирования воспалительного процесса в брюшной полости производили забор венозной мезентериальной крови для бактериологического исследования и определения уровня молекул средней массы.

Исследования проводили через 12 часов после моделирования перитонита. Во время операции производили забор венозной мезентериальной крови до и после ревизии кишечника.

Результаты исследования и их обсуждение.

При исследовании функционального состояния кишечника на фоне развивающегося экспериментального перитонита было установлено, что на фоне перитонита отмечалось уменьшение, как количества, так и амплитуды перистальтических волн (таблица 1).

Таблица 1

Сравнительный анализ динамики количества перистальтических волн

Сроки исследования

Количество перистальтических волн

I серия

II серия

III серия

до перитонита

100%

100%

100%

Время после начала моделирования перитонита

3 часа6 часов

9 часов.

12 часов

после предоперационной подготовки

77,4±2,2

72,2±3,8

66,1±3,1

61,6±3,4

49,7±2,1*

76,7±2,9

70,8±2,7

64,6±3,4

59,1±2,8

65,7±2,5*, ▪

81,2±2,4

73,8±2,2

64,2±2,3

56,1±2,4

52,7±2,4

*-достоверность различий между I и II сериями

¤— достоверность различий между I и III сериями

— достоверность различий между II и III сериями

Аналогичные результаты были получены при исследовании амплитуды перистальтических волн.

Следует отметить, что на фоне моделирования перитонита показатели фоноэнтерограммы между исследуемыми группами соответствовали друг другу и достоверно не различались.

Однако, после предоперационной подготовки в I и III сериях эксперимента сохранялась тенденция к дальнейшему уменьшению показателей двигательной активности в то время как во II серии они несколько увеличились. Учитывая, что пероральный прием озонированных растворов активизирует перистальтику кишечника, увеличение амплитуды и количества перистальтических волн во II серии, по нашему мнению, было связано с этим.

При бактериологическом исследовании была выявлена тенденция к гиперколонизации всех отделов пищеварительного тракта кишечной микрофлорой. При этом наиболее выраженное увеличение колонии образующих микроорганизмов отмечалось в просвете подвздошной и толстой кишки (таблица 2).

Было установлено, что по мере прогрессирования перитонита до начала предоперационной подготовки бактериальная обсемененность просвета подвздошной кишки прогрессивно нарастала.

Однако после предоперационной подготовки в I серии эта тенденция сохранялась, а во II и III сериях отмечалось постепенное уменьшение количества микрофлоры в просвете подвздошной кишки. При этом во II серии уменьшение количества микроорганизмов было более выраженным, чем в III серии.

 

Таблица 2 Бактериальная контаминация просвета подвздошной кишки в исследуемых сериях эксперимента

 

Время исследования

№ серии эксперимента

I

II

III

До моделирования перитонита

2,4±0,7(×108)

2,5±0,6(×108)

2,7±0,3(×108)

3 часа

3,4±0,3(×108)

3,1±0,4(×108)

3,6±0,3(×108)

6 часов

5,3±0,2(×108)

5,9±0,4(×108)

5,7±0,4(×108)

9 часов

7,3±0,7(×108)

7,2±0,9(×108)

7,2±0,9(×108)

12 часов

8,9±0,4(×108)

9,2±0,3(×108)

9,4±0,4(×108)

После предоперационной подготовки

1,2±0,3(×109)

7,4±0,3(×108)

8,1±0,3(×108)

 

По нашему мнению, это связано с тем, что озонированные растворы оказывают как бактерицидный, так и бактериостатических эффект, а комплексный иммуноглобулиновый препарат, только опосредованный бактериостатический.

При исследовании количественных показателей содержания средних молекул в мезентериальной крови мы рассчитывали показатели на фоне моделирования перитонита, после предоперационной подготовки и ревизии кишечника во время операции в процентах по отношению к показателям до моделирования перитонита (таблица 3).

Таблица 3

Содержание молекул средней массы в портальной системе на фоне экспериментального перитонита

Время исследования

№ серии эксперимента

I

II

III

До моделирования перитонита

100%

100%

100%

До предоперационной подготовки

109,4±2,7

110,1±2,6

107,6±2,1

После предоперационной подготовки

112,1±2,2

103,3±3,1

110,2±2,4

После ревизии кишечника

867,5±18,7

369,2±12,9

827,2±19,9

 

Было установлено, что во время ревизии кишечника отмечается массивное поступление энтеротоксинов из просвета кишечника в систему портальной вены, а, соответственно, в печень.

Полученные данные свидетельствовали о том, что применение комплексного иммуноглобулинового препарата не оказывало существенного влияния на образование энтеротоксинов во время предоперационной подготовки и затем их поступление в портальную систему во время ревизии кишечника.

В отличие от этого, при применении для лаважа кишечника озонированного раствора 0,9% NaCl во время предоперационной подготовки отмечалось снижение токсичности крови в системе портальной вены, а во время ревизии значительно уменьшалось поступление в нее токсинов из просвета кишечника.

Применение озонированного раствора для предоперационного лаважа кишечника обеспечило значительное снижение интраоперационного поступления энтеротоксинов в портальную кровь во-первых, за счет их расщепления в просвете пищеварительного тракта вследствие прямого действия озона, а во-вторых за счет уменьшения количества внутрипросветной кишечной микрофлоры, а, соответственно, образования токсических продуктов их жизнедеятельности.

Параллельно проведенные исследования бактериальной обсемененности крови в системе портальной вены показали, что как на фоне моделирования перитонита, так и во время предоперационной подготовки она оставалась стерильной (таблица 4).

Однако, после ревизии кишечника отмечалось массивное поступление кишечной микрофлоры в систему портальной вены. При этом, введение перед операцией в просвет пищеварительного тракта озонированного раствора или КИП уменьшает количество колонии образующей микрофлоры в портальную вену.

Уменьшение количества колонии образующих микроорганизмов при введении в просвет пищеварительного тракта КИП связано с одной стороны с меньшим количеством микрофлоры в просвете кишечника перед ревизией кишечника, а с другой опосредованным бактериостатическим действием препарата на поступившую в кровь микрофлору.

Таблица 4

Бактериальное обсеменение портальной крови на фоне экспериментального перитонита

Время исследования

№ серии эксперимента

I

II

III

До моделирования перитонита

ster

ster

ster

До преоперационной подготовки

ster

ster

ster

После предоперационной подготовки

ster

ster

ster

После ревизии кишечника

2,2±0,4(×106)

7,8±0,3(×103)

8,9±0,4(×104)

 

При применении для предоперационного лаважа кишечника озонированного раствора обеспечило как значительное уменьшение количества микроорганизмов в просвете кишечника, так и антибактериальный эффект на микроорганизмы, поступившие в портальную кровь.

 

Литература:

  1. Аксенова С. В., Исследование бактерицидного действия озона в эксперименте. /  С. В. Аксенова,   А. И. Корабельников, А. Оспанов // В сб. Клиническая медицина. — Алматы, 1995. — Т. 2. — С. 57-60.
  2. Иманбаев А.К. Патогенетическая коррекция детоксикационной функции печени при перитоните. / А.К. Иманбаев / Автореф. Дисс… канд мед. наук. – Бишкек, 2009. – 22 с.
  3. Корабельников А. И., Санация брюшной полости при перитоните (обзор литературы). / А. И. Корабельников, С. В. Аксенова // Клиницист. — Алматы, 1996. — № 4. — С. 19-24.
  4. Применение препарата ГЕПА-МЕРЦ в послеоперационном периоде у больных с абдоминальным сепсисом. / Салехов С. А., Сарсембаев Б. К., Ералина С. Н.,  Иманбаев А. К. // Новые инновационные технологии в анестезиологии и интенсивной терапии: Сборник научных трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием. – Алматы, 2007. —  С. 36-41

 

Перитонит кезінде порталды жүйеге ішек микрофлорасының және энтеротоксиндердің интраоперациялық түсуінің патогенезі 

 

Түйн  Перитонит кезінде ішек микрофлорасы мен улар мезентериалды тамыр мен порталды жүйеге сіңетіні эксперимент нәтижесінде негізделген. Операция алдында ішекке ортоградты лаваж жүргізіп ішіне комплексті иммуноглобулин бар дәрмекті жіберген ревизия кезінде порталды жүйеге ішек микрофлорасын әлсіретіп өткізеді. Ал озон әсерін тигізгенде микрофлора мен қоса түскен улардың көлемі де азайяды

 

Pathogenesis of intraoperative receipt of intestinal microflora and enterotoxin to portal system during peritonitis

Salekhov S.A., Kim V.E., Sarsembayev B., Makulbekova S.K.

 

Abstract Experimentally established that in case of peritonitis during the operation indicated intervention of intestinal microflora and toxins from the intestinal lumen through  mesenteric veins into the portal system. During orthograde intestinal lavage and administration in the lumen of complex immunoglobulin preparation before surgery reduces the risk of receipt of a viable intestinal microflora during the revision of the portal system. During orthograde intestinal lavage ozonized with 0.9% NaCl intake decreases both flora and enterotoxins.


Салехов С. А., Ким В. Е., Сарсембаев Б.К., Макулбекова С.К.

Кафедра анестезиологии ЦНО КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова,

ИМо Новгородского Государственного университета им. Я. Мудрого,

Илийская центральная районная больница

ПАТОГЕНЕЗ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ПОСТУПЛЕНИЯ КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ И ЭНТЕРОТОКСИНОВ В ПОРТАЛЬНУЮ СИСТЕМУ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ

Новости

Все


Видео


Фото

Научно-практический медицинский журнал Вестник КазНМУ

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".


ISSN

ONLINE ISSN 2524 - 0692

PRINT ISSN 2524 - 0684


Полезные базы данных

Google Scholar Elibrary.ru Cyberleninka


О журнале

Описание журнала Редакция журнала СМИ о нас Рекомендуемые издания


Индексируется

Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова

© 2021 КазНМУ