ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ НПВП

27 Apr 2012

Резюме В последние годы предметом клинических и научных поисков стало лечение послеоперационной боли. Почти все пациенты в послеоперационном периоде испытывают боль выраженной интенсивности, которая либо не купируются, либо корригируется недостаточно.  Даже сейчас, при наличии многих эффективных анальгетиков, лечение послеоперационной боли бывает неадекватным. С другой стороны, гораздо сложнее разработать примерную схему терапевтических алгоритмов лечения послеоперационной боли, которая должна учитывать различие индивидуальных характеристик пациентов, вид оперативного вмешательства, методику анестезии, возможности медицинского персонала и другие.  В большинстве случаев для профилактики и интенсивной терапии послеоперационной боли в настоящее время используют опиоидные аналгетики (Эпштейн С.А., Николаев И.В., 1999). Следует подчеркнуть, что в абдоминальной хирургии все отрицательные эффекты опиоидов проявляются в большей степени, чем в иных областях хирургии. В первую очередь это связано с их негативным влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта. В последние годы все больше внимания стали уделять роли НПВП (нестероидным противовоспалительным препаратам) в лечении послеоперационной боли. В отношении побочных эффектов они более выгодны по сравнению с опиоидными анальгетиками. Методом монотерапии, либо в сочетании с опиоидами, они дают хорошие клинические результаты в коррекции боли после абдоминальных операций.

Ключевые слова: послеоперационный период, адекватное обезболивание, абдоминальные операции, НПВП.

Modern postoperative nonsteroidal anti-inflammatory analgesic drugs

Israilova V.K., Aytkozhin G.K
Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Department of Surgical Diseases № 3,
KazNMU, Almaty
Abstract Recent years the subject of clinical and scientific research was the treatment of postoperative pain. Almost all patients experienced postoperative pain severe intensity, which is either cropped or corrected enough. Even now, when there are many effective analgesic treatment of postoperative pain is inadequate. On the other hand, is much more difficult to develop an approximate scheme of therapeutic treatment algorithms of postoperative pain, which should take into account the difference in the individual characteristics of patients, type of surgical technique of anesthesia, the possibility of medical personnel and others. In most cases, for the prevention and intensive therapy of postoperative pain in the currently used opioid analgesics (Epstein, SA, Nikolaev IV, 1999). It should be emphasized that in abdominal surgery all the negative effects of opioids appear to a greater extent than in other fields of surgery. This is primarily due to their negative influence on the motility of the gastrointestinal tract. In recent years, increasing attention has been given the role of NSAIDs (nonsteroidal anti-inflammatory drugs) in the treatment of postoperative pain. With regard to side effects, they are more beneficial as compared to opioid analgesics. Method alone or in combination with opioids, they produce good clinical results in the correction of pain after abdominal surgery.

Keywords: The postoperative period, adequate anesthesia, gastrointestinal operations, non-steroidal anti-inflammatory drugs

 

Казіргі   сұрақтар   НПВП операциядан кейінгі ауру сезімін емдуде

Түйін:  Соңғы жылдары клиникалық және ғылыми ізденістердің тақырыбы операциядан кейінгі ауырсынуды емдуеу болып отыр. Науқастардың барлығыдерлік операциядан кейінгі кезеңде толық басылмаған немесе басылмайтын  қарқынды айқын ауру сезімін бастан кешіреді. Қазіргі кезеңде көптеген  нәтижесі айқын аналгетиктердің барлығына қарамастан, операциядан кейінгі ауру сезімін емдеу әсерлі болмай отыр.  Науқастардың жеке бас өзгешеліктерін, операциялық әрекеттердің түрін, анестезия әдісін, медицина қызметкерлерінің мүмкіндіктерін және басқада жағдайларды ескере отырып , операциядан кейінгі ауру сезімін емдеудің  тарапиялық алгоритм сызбасын ойлап табудың өзі қиынға соғып отыр. Көптеген жағдайларда операциядан кейінгі ауру сезімінің алдын алу және қарқынды емдеуі үшін опиоидтты аналгетиктерді қолданады (Эпштейн С. А., Николаев И. В., 1999 ж.). Опиоидты аналгетиктердің кері әсері хирургияның басқа саласына қарағанда, көбіне абдоминальды хирургияда байқалады. Ол алғашқы кезекте асқазан – ішік жолдарының моторикасына негативті әсер етуіне байланысты. Операциядан кейінгі ауру сезімін емдуде соңғы жылдары барлығы стероидтты емес қабынуға қарсы препараттарға көңіл аудара бастады. Опиоидтты аналгетиктермен салыстырғанда жанама әсері жағынан ол препарат, тиімдірек. Монотерапия әдісінде немесе опиоидтты аналгетиктермен бірге қолданғанда абдоминальды операциядан кейін аур анестезия әдісін у сезімін басу жақсы клиникалық нәтиже береді.

Түйінді сөздер:  операциядан кейінгі кезең, адекваттық, абдоминальды операциядан кейін ауру сезімін басу, НПВП.

 

Актуальность: В последние годы предметом клинических и научных поисков стало лечение послеоперационной боли. Почти все пациенты в послеоперационном периоде испытывают боль выраженной интенсивности, которая либо не купируются, либо корригируется недостаточно. Этому существует много объяснений: недостаточное знание патофизиологических механизмов возникновения острой боли, а также фармакодинамических и фармакокинетических свойств анальгетиков. Более того, принято считать, что послеоперационная боль — это неизбежное естественное следствие хирургической травмы. Даже сейчас, при наличии многих эффективных анальгетиков, лечение послеоперационной боли бывает неадекватным. С другой стороны, гораздо сложнее разработать примерную схему терапевтических алгоритмов лечения послеоперационной боли, которая должна учитывать различие индивидуальных характеристик пациентов, вид оперативного вмешательства, методику анестезии, возможности медицинского персонала и другие.  В большинстве случаев для профилактики и интенсивной терапии послеоперационной боли в настоящее время используют опиоидные аналгетики (Эпштейн С.А., Николаев И.В., 1999). Хорошо известны побочные эффекты и особенности действия опиоидов:

  • неуправляемость аналгетического эффекта,
  • малая терапевтическая широта,
  • частое угнетение дыхания при сохранении болевой чувствительности,
  • патологические изменения в балансе вегетативной нервной системы,
  • возможность развития опиатной зависимости.

Кроме того, использование традиционных схем послеоперационного обезболивания, имеющих основным компонентом препараты, воздействующие непосредственно на опиатные рецепторы, не всегда приводит на практике к достижению достоверного антиноцицептивного эффекта у больных, находящихся под остаточным действием общих анестетиков и миорелаксантов. Так, после обширных внутриполостных хирургических вмешательств для достижения адекватного обезболивания у каждого третьего больного требуется введение опиоидов в дозах, превышающих стандартно рекомендуемые (Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1998). Это заставляют искать новые пути и методы профилактики боли (Осипова Н.А., 2001; Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1998 — 2000). В последние годы все больше внимания стали уделять роли НПВП (нестероидным противовоспалительным препаратам) в лечении послеоперационной боли. В отношении побочных эффектов они более выгодны по сравнению с опиоидными анальгетиками. Методом монотерапии, либо в сочетании с опиоидами, они дают хорошие клинические результаты в коррекции боли после абдоминальных операций. Следует подчеркнуть, что в абдоминальной хирургии все отрицательные эффекты опиоидов проявляются в большей степени, чем в иных областях хирургии. В первую очередь это связано с их негативным влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта. Не так давно были получены данные о положительном влиянии НПВП на выживаемость пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства, в том числе и осложненные абдоминальной хирургической инфекцией. Простагландин E2 способствует белковому распаду, причем этот эффект усиливается на фоне лихорадки и сепсиса. НПВП способны уменьшить потерю мышечной массы за счет подавления синтеза PGE2 и снижения деградации протеина. Так же получены некоторые данные по использованию нестероидных противовоспалительных средств в комплексе упреждающей анальгезии, которые, в отличие от опиоидов, воздействуют непосредственно на периферический химический компонент боли (Осипова Н.А., 2001). При этом не угнетается сознание, гемодинамика и функция внешнего дыхания, стабилизируются вегетативные реакции (Петров В.И., Вознесенский А.Г., 1999., Осипова Н.А., 1994-2001; Никода В.В., Лебедева Р.Н., 1996-2001; Г. Хоббс, 1998; Bugge J.F., 1995; Wielbalck C.A., 1995; и др.).

Целью нашего исследования явилось  сравнение качества обезболивания при использовании опиоидного препарата и аналгезии на  основе НПВП ксефокама у больных при  оперативных вмешательств на органах брюшной полости

Материалы и методы: В исследование включались пациенты которым было показано экстренное и плановое оперативное вмешательство на органах брюшной полости с диагнозом острый холецистит, острый аппендицит, кишечная непроходимость, паховая и послеоперационная вентральная грыжа. В исследование не включались беременные женщины и женщины в период лактации, пациенты с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, с острым желудочно-кишечным кровотечением, синдромом гипокоагуляции, пациенты, имеющие противопоказания к использованию НПВП, а так же имеющие противопоказания к использованию НПВП согласно инструкции.  Перед оперативным вмешательством все пациенты были разделены на две группы по 31 и 29 человек соответственно. Все пациенты  в возрасте  (54 ± 6,6 года) с разнообразной сопутствующей патологией (III ASA), которым в условиях общей анестезии выполнены обширные операции на органах брюшной полости. Обе группы были сопоставимы по характеру оперативных вмешательств, физическому состоянию, возрасту и полу пациентов. Испытуемые были рандомизированы на две группы  с различиями в премедикации:   1 группа — группа контроля [31 пациент]: традиционная схема премедикации с использованием атропина, димедрола, промедола.  2 группа — группа сравнения (группа «Ксефокам») [29 пациентов]: для периоперационного обезболивания во второй группе внутримышечно назначался лорноксикам  (ксефокам  «Nycomed»)  8 мг  однократно до операции ( по принципу превентивной аналгезии, за 30 минут до индукции в наркоз) и в течение первых-вторых  суток  после операции планово 2 раза в сутки по 8-16 мг и при необходимости добавлялся опиоидный аналгетик. Оперативное вмешательство выполнялось под общим многокомпонентным обезболиванием в условиях ИВЛ с использованием, в том числе наркотических аналгетиков. Всем пациентам после операции в соответствии с индивидуальными особенностями  проводилась плановая инфузионная, антибактериальная и дегидратационная терапия.

Качество послеоперационной анальгезии оценивали по шкале вербальных оценок — ШВО (0 — боли нет, 1 балл — слабая боль при движении, 2 балла — слабая боль в покое и умеренная при движении, 3 балла — умеренная боль в покое и сильная при движении, 4 балла — сильная боль в покое и очень сильная боль при движении) и по суточной потребности в опиоидах. Учитывали побочные эффекты НПВП. Проводили непрерывный мониторинг АД, ЧСС, SpO2, ЭКГ и динамическое наблюдение за показателями кислотно-основного состояния, основными биохимическими показателями; для оценки возможного увеличения кровоточивости под влиянием НПВП использовали метод электрокоагулографии. Для чистоты исследования и предотвращения геморрагических осложнений антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин) пациентам, получавшим НПВП, не назначали.

Результаты: Первая группа пациентов получала наркотические аналгетики в обычной дозировке до полного купирования болевого синдрома после оперативного вмешательства.  Интенсивность первой послеоперационной боли колебалась от 1,6 до 2,1 балла (т. е. от слабой до умеренной) в зависимости от характера выполненной операции. Во второй группе, где для периоперационного обезболивания внутримышечно назначался ксефокам  8 мг  однократно до операции ( по принципу превентивной аналгезии, за 30 минут до индукции в наркоз) первую послеоперационную дозу ксефокама 8 мг внутримышечно вводили в отделении интенсивной терапии при появлении первых признаков боли, не дожидаясь ее усиления. Интенсивность первой послеоперационной боли колебалась от 1,0 до 1,6 балла (т. е. от слабой до умеренной). Объективизацию эффекта ксефокама проводили через 1 ч после его введения.

Таблица 1- Показатели аналгезии в послеоперационном периоде у больных, получавших ксефокам в сравнении с традиционными опиоидами.

Показатель Ксефокам (16 мг/сут) Опиоиды
Интенсивность боли, баллы 0,9 ± 0,2 1,6 ± 0,3
Длительность полноценной анальгезии, ч 9,9 ± 0,2* 6,5 ± 0,88

 

После окончания операции болевой синдром отсутствовал у 25  (86 %) больных, получивших профилактическую дозу ксефокама, в течение первых 1,5- 2 ч после операции. Учитывали так же   время первого требования наркотического аналгетика после окончания оперативного вмешательства (ВПТ) выраженное в минутах,  дозу наркотического аналгетика в первые сутки после оперативного вмешательства (ДвПС), выраженная в миллилитрах.

Таблица 2- Время первого требования аналгезии и доза аналгетика

  ВПТ минуты ДвПС ml
Группа контроля 68,3±34 4,8±0,9
«Ксефокам» 318±68* 2,6±0,8*
Рисунок 1. Время первого требования аналгезии

Время первого требования аналгетика в контрольной группе, являющееся косвенным признаком выраженности болевого синдрома, составило 68,3±34 мин. У пациентов с показателями ВАШ выше 3 баллов ВПТ составило 53,79±30,55 мин. То есть, чем выраженнее был болевой синдром, тем быстрее применялся наркотический аналгетик. Сокращение времени первого требования на фоне постнаркозной депрессии, по данным анонимного опроса анестезиологов и хирургов, значительно увеличивает частоту осложнений в виде угнетения дыхания, развития вторичного сна.  Доза опиатов, введенных в первые сутки после операции в контрольной группе, составила в среднем 4,72±0,81 мл. 2% раствора Промедола

Рисунок 2. Количество и доза аналгетика в первые сутки

Таким образом, в первые сутки вводилось 53% общей дозы опиатов в послеоперационном периоде, что повышает риск развития побочных эффектов и снижает уровень безопасности больных. Доза опиатов, введенных в первые сутки после операции в группе «Ксефокам» составила 2,57±0,95 мл. 2% раствора Промедола, что достоверно меньше чем в контрольной группе (P меньше 0,05). Применением Ксефокама удалось уменьшить потребность опиатов в первые сутки на 55%. Многочисленные данные свидетельствуют о снижении дозы опиатов на 30-50% в первые сутки при использовании Ксефокама в комбинации с наркотическими аналгетиками для лечения послеоперационной боли. Таким образом, применение Ксефокама для профилактики боли в премедикации более эффективно, чем для лечения уже развившейся боли и также подтверждает правильность концепции упреждающей аналгезии. Суммарная доза опиатов за весь послеоперационный период составила в контрольной группе 8,86±0,69 мл. 2% раствора Промедола, при длительности послеоперационного обезболивания в среднем 3 суток. В группе «Ксефокам» — 6,74±0,25 мл. 2% раствора Промедола (P меньше 0,05), что достоверно меньше, чем в контрольной группе. Сила влияния Ксефокама на данный показатель достоверна, но весьма незначительна (18 %). С другой стороны, опиаты на 2 — 3 сутки, как правило, назначались врачами профильного отделения автоматически. Это позволяет предположить, что применение опиатов на 2 — 3 сутки превышало потребность в них. Динамика показателей гемодинамики при обезбаливании ксефокамом отражена в таблице 3. Она характеризуется реакцией организма пациента на адекватное обезболивание.


 

Таблица 3- Показатели гемодинамики при обезболивании ксефокамом

Показатели исходные

1 сутки

2 сутки

До обезбол. После обезб. До обезбол. После обезб.
Сист.АД 105,0+2,63 109,4+2,97 99,5+5,97 102,5+2,61 98,57+2,39
Диаст.АД 69,5+1,64 70,0+2,23 67,62+2,82 66,43+1,92 62,1+1,10
ЧСС в мин. 81,5+2,5 105,63+4,75 96,2+2,1 95,6+5,1 93,2+2,3

 


Обсуждение:  Системное введение опиоидных анальгетиков на протяжении многих лет рассматривалось практически как безальтернативный метод послеоперационного обезболивания. В ряде случаев и сегодня мы не можем, да и не должны отказываться от опиоидов, выбирая метод обезболивания для того или иного пациента. На Западе золотым стандартом опиоидной анальгезии остается морфин. На протяжении 90-х годов прошлого века использование морфина в медицинских целях возросло в Европе на 272%, а в маленькой Дании — на 353% по сравнению с предыдущим 10-летием. В Российской Федерации назначение опиоидных анальгетиков жестко регламентировано отраслевыми приказами и инструкциями по расчету дозы морфина на 1 койку в ОАРИТ.  Кроме того общеизвестны  и побочные эффекты применения опиоидных анальгетиков. В связи с этим приведем некоторые данные доказательной медицины, касающиеся их послеоперационного назначения (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2–nd edition, 2005).

1. Частота клинически значимых побочных эффектов опиоидов имеет дозозависимый характер (доказательства II уровня).

2. У взрослых пациентов возраст в большей степени, чем масса тела, определяет требуемую дозу опиоидов (доказательства IV уровня).

3. Нарастание уровня седации является более ранним признаком угнетения дыхания опиоидами, чем снижение частоты дыхания.

Применение же НПВП позволяет значительно снизить дозу опиоидов и даже полностью отказаться от них. Важнейшая роль тканевого воспаления в механизмах центральной сенситизации, а следовательно, и в формировании хронической боли является показанием для обязательного включения НПВП в схему лечения послеоперационной боли. За счет подавления воспалительного ответа на хирургическую травму НПВП препятствуют развитию сенситизации периферических ноцицепторов. Можно утверждать, что НПВП являются средствами патогенетической терапии боли.

Во время и после операции из поврежденных тканей высвобождаются медиаторы боли и простагландины, а НПВП специфически уменьшают локальную, спинальную и центральную сенсибилизацию по отношению к возникающим болевым импульсам. Важен и противовоспалительный эффект НПВП, вследствие которого значительно улучшается течение репаративных процессов, уменьшается отек, снижается риск расхождения швов.

С точки зрения патофизиологии острой боли оптимальным считается введение 1–й дозы НПВП за 30–40 минут до кожного разреза (принцип предупреждающей аналгезии). Такая методика позволяет существенно снизить интенсивность боли и потребность в послеоперационном назначении опиоидных анальгетиков.

Выводы:

  • Препарат «Ксефокам» высоко эффективен при проведении профилактики боли у пациентов сразу после пробуждения. Назначение НПВП «КСЕФОКАМ» в премедикации  8 мг за 30 мин  до операции для профилактики послеоперационной боли, с учетом концепции «упреждающей анальгезии»  позволяет значительно подавить возникновение послеоперационной боли, а также снизить нейрогуморальную стрессовую реакцию на операционную травму  с целью оптимизации ведения послеоперационного периода.
  • Внедрение препарата «Ксефокам» в анестезиологическую практику позволит добиться как значительного экономического эффекта, так и повысить качество анестезиологического пособия.
    • Анальгетики, обладающие противовоспалительными свойствами, эффективны в лечении послеоперационной боли при обширных абдоминальных вмешательствах.

Список литературы:

1. Вознесенский А. Г. Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств. Волгоград, 1999.
2. Кемпбелл С. «Анестезия, реанимация и интенсивная терапия» 2000.-264с.
3. Лебедева Р.Н., Никода В.В «Послеоперационная боль: проблема адекватной аналгезии и пути ее решения», //Анналы РНЦХ РАМН, 1999, стр. 84-90.
4. Лебедева Р.Н., Никода В.В., Маячкин Р.Б. Проблема адекватного обезболивания в послеоперационном периоде. //Анестезиология и реаниматология. — 1999. — N 5. — с. 66 — 69.
5. Насонов Е.Л. Анальгетические эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов при заболеваниях опорно-двигательного аппарата: баланс эффективности и безопасности //Консилиум Медикум, 2000.
6. Насонова В.А., Клиническая оценка нестероидных противовоспалительных препаратов в конце ХХ века. //РМЖ, Том 8 N 17, 2000
7. Никода В.В. «Послеоперационная боль: применение нестероидных противовоспалительных средств». //Фармацевтический вестник. — N13 (N164).
8. Овечкин А. М, Гнездилов А. В, Арлазарова Н. М. и др. Предупреждающая аналгезия: реальная возможность профилактики послеоперационного болевого синдрома. //Анест. и реаниматол., — 1996, — N 4, — с. 35-39.
9. Овечкин А. М, Гнездилов А. В., Морозов Д.В. Лечение и профилактика послеоперационной боли. Мировой опыт и перспективы. М., 2000.
10. Овечкин А.М., Гнездилов А.В. «Новые технологии в анестезиологии и реаниматологии». //Вестн. инт. тер; 13-8. 2000.
11. Овечкин А.М., Морозов Д.В., Жарков И.П. Обезболивание и управляемая седация в послеоперационный период: реалии и возможности. //Вестник интенсивной терапии — 2001. — N4. — с. — 47-60.
12. Осипова Н. А. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной анальгезии. //Анест. и реаниматол., — 1998, — N 5, с. 11-15.
13. Осипова Н. А., Новиков Г. А., Прохоров Б. М. Адъювантные средства. Москва, Издательство «Медицина», 1998
14. Осипова Н.А, Береснев В.А., Петрова В.В.. «Мультимодальная системная фармакотерапия послеоперационного болевого синдрома». //Consilium-Medicum, — Том 3, — N 9/2001.
15. Седова Н.Н., Петров В.И. «Биоэтика». Волгоград, 2001.
16. Страчунский Л.С., 2000. Нестероидные противовоспалительные средства. Минск, 2000.
17. Ферранте Ф. Майкл., Катц Натаниэль. Послеоперационная боль, М., Издательство «Медицина», 1998.
18. Эпштейн С.Л., Николаев И.В. Нестероидный противовоспалительный препарат кетанов в послеоперационный период — разумная альтернатива опиоидам. //Вестник интенсивной терапии. — 1999 — N4 — с. 51-53.
19. Bonica J.J. The management of Pain. 2nd Edition. Vol.1. Philadelphia. London, 1990. -958P.
20. Bonica J.J., Foreword. In Pain Management in Emergency Medicine. Paris PM, Steward RD. (Eds). Norwalk, CT, Appeleton and Lange. 1988;12.
21. Harmer M. Postoperative pain relief — time to take our heads out of the sand? //Anaestesia.-1991/-V.46(3). — P.167-168.
22. Kehlet H. Effect of pain relief on the surgical stress response. //Reg Anesth ,21(6S): 35-37,1996
23. Kehlet Н. Postoperative pain relief. //Regional Anaesth.1994. V.19. P.369-377.
24. Kehlet Н., Dahl J.B. Postoperative pain. //World J.Surg.1993. V.17. P.215-219.
25. Lornoxicam. A novel analgetic and anti-inflammatory agent. Product monograph. Adis Int Lim.1996.
26. McCormack K, Brune K. Dissociation between the antinociceptive and antiinflammatory effects of the nonsteroidal antinfammatory drugs. //Drugs.- 1991.- V.41.-P.533-547.
27. McCormack K. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and spinal nociceptive processing. //Pain. -1994. -V.59.- P.9-43.
28. McCormack K. Novel aspects of pain management, Opioids and beyond. J. Sawynok, A. Cowan (eds.). New York: John Wiley and Sons Inc. 1997.
29. Rummans Т. Nonopioids agents for treatment of acute and subacute pain. //Mayo Clinic Proceed. -1994.- V.69. — P.481-490.
30. Torebjork H.E., Lundberg L.E., LaMotte R.H. Central changes in processing of mechanoreceptor input in capsaicininduced sensory hyperalgesia in humans. //J.Physiol.(Lond.) — 1992.-V.448.- P.765
31. Woolf C.J. and Chong M.S. Preemptive analgesia treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization. //Anesth. Analg.- 1993. — V.77.-P.18.


 

Исраилова В.К., Айткожин Г.К

Кафедра анестезиологии и реаниматологии, кафедра хирургических болезней №3,

КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова, г. Алматы

ГКБ 7 отделение реанимации

Новости

Все


Видео


Фото

Научно-практический медицинский журнал Вестник КазНМУ

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".


ISSN

ONLINE ISSN 2524 - 0692

PRINT ISSN 2524 - 0684


Полезные базы данных

Google Scholar Elibrary.ru Cyberleninka


О журнале

Описание журнала Редакция журнала СМИ о нас Рекомендуемые издания


Индексируется

Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова

© 2021 КазНМУ