ЖЕДЕЛ МИЕЛОМОНОБЛАСТЫ ЛЕЙКОЗБЕН РЕМИССИЯДАҒЫ НАУҚАСТА ӨКПЕНІҢ ИНВАЗИВТІ АСПЕРГИЛЕЗІНІҢ ДАМУЫ: КЛИНИКАЛЫҚ БАҚЫЛАУ

27 Apr 2012

Түйін Бұл мысал жедел лейкоздың резистентті формасында  ремиссияға жету үшін полихимиотерапия курсын күшейту, терең аплазияның дамуына, ал ол өз кезегінде иммунокомпромиттирленген науқастарда анықталатын арнайы асқыну – өкпенің инвазивті аспергилезінің (ӨИА) дамуына әкелгенін көрсетіп отыр. Дер кезінде ӨИА туындаған күдік және адекватты антимикотикалық ем (вориконазол кесте бойынша), бұл үдерісті азайтуға мүмкіншілік берді.

Түйінді сөздері жедел лейкоз, инвазивті аспергилез, клиникалық бақылау.

Development of  invasion aspergillosis of  lungs for a patient in the remission of acute mielomonoblastic leukemia: clinical case

Z.S.Sheriyazdan

Abstract This example shows increasing rate of chemotherapy to achieve remission of refractory forms of acute leukemia, leads to prolonged deep aplasia conducive to the development of specific complications — pulmonary invasive aspergillosis. Timeliness suspicion and adequate antimycotic therapy (vorikonazol scheme), pulmonary invasive aspergillosis, have provided positive clinical and radiological outcome.

Keywords acute leukemia, invasion aspergillosis, clinical case

 

Развитие инвазивного аспергиллеза легких  у больного в ремиссии острого миеломонобластного лейкоза: клинический случай

Ж.С.Шерияздан

Резюме Данный пример показывает,  усиление курса полихимиотерапии для достижения ремиссии  резистентной формы острого лейкоза, приводит к продолжительной глубокой аплазии, способствующей у иммуноскомпромитированных больных развитию специфического осложнения – инвазивного аспергилеза легких. Своевременное подозрение и адекватная антимикотическая терапия (вориконазол по схеме) инвазивного аспергилеза легких, позволили получить положительный клинический и рентгенологический результат.

Ключевые слова острый лейкоз, инвазивный аспергилез, клинический случай

 

Өкпенің инвазивті аспергилезі тыныс жолдарындағы эпителиалды барьерден саңырауқұлақтардың пенетрациясымен өтетін аспергилездік инфекцияның барлық түрлерін біріктіреді. Жедел лейкоздармен науқастарда инвазивті аспергиллездің кездесу жиілігі — 5- 25% [1,2,3]. D. Alba әріптестерімен (1994ж.) ірі медициналық мекемеде 9 жылда ӨИА кездесу жиілігін талдай отырып, өкпенің инвазивті  аспергилезі әдетте науқас өлгеннен кейін, аутопсияда 97,3%  анықталатынын дәлелдеген [4]. Өкпенің жедел инвазивті аспергилезі кезіндегі өлім жиілігі- 84% [1]. Осы аталған мәліметтер ӨИА ерте диагностикасымен адекватты емін осы категориядағы науқастарда маңызды орын алатынын дәлелдейді.

18 жасар науқас Д.,  жедел миеломонобласты лейкозбен №7 ҚКА, гематология бөліміне 21.11.2011 жылы кезекті полихимиотерапия курсын алуға түсті.

Анамнезінен 2011 жылдың шілде айынан бастап жоғарыда аталған диагнозбен гематологта диспансерлік есепте тұрады. Жедел миеломонобласты лейкоз диагнозы анемиялық, ісіктік-улану синдромдарына, қызыл иектің гиперплазиясына, қан анализінде бластарға дейін жайылған гиперлейкоцитозға, кемікте – 27,2% бластардың анықталуына, бластарда миелопероксидазаның оң болуына, иммунофенотиптеуде – патологиялық популяцияның суммарлы фенотипі  — CD14+CD13+CD33+CD117+CD11c+CD15+CD33+HLA-DR+CD34+MPO+ анықталуына негізделген. Науқасқа «7+3+вепезид» кестесімен полихимиотерапияның 2 курсы  өткізілген, клиника-гематологиялық жақсару байқалған, бірақ  толық ремиссия дамымады.

Қан анализінде — 5%, миелограммада – 21% бласты клетка анықталды. Алынған нәтижелерге сүйеніп, жедел лейкоздың біріншілік-резистентті түрі қойылып, науқасқа «7+ Мито» кестесімен полихимиотерапия курсы өткізілді. Науқас екіншілік инфекцияның алдын алу мақсатында кең спектрлі антибиотиктер, колония-белсендіруші факторлармен ем, стандартты антифунгицидтер және қан компоненттерін қабылдады. Соған қарамастан науқаста терең аплазия дамып, жоғары гипертермия сақталды, кейде кеудесінде терең дем алғанда күшейетін ауру сезімі пайда болды. Бұл аталғандар науқаста өкпенің инвазивті аспергилезіне күдік туындатып, кеуде рентгенографиясы қайталанып, аспергилезге иммуноферменттік әдіс бойынша қан анализі тапсырылды.

12.12.2011 жылы жасалған кеуде клеткасының рентгенографиясы.Қорытынды: оң өкпенің жоғары бөлігінің пневмониясы және инвазивті аспергилез?

Иммуноферменттік анализде – аспергилезге қарсы IgG-классының антиденелері анықталды.

Кеуде клеткасының компьютерлік томографиясында – Оң өкпенің S3-S4 және сол өкпенің S4-S5 сегменттерінде диаметрі 0,5 см ошақтар анықталды. Қорытынды: өкпенің ошақты туберкулезі?

Қақырықты туберкулез микобактериясына тексеру нәтижесі – теріс.

Фибробронхоскопия мәліметтері – қалыпты эндоскопиялық көрініс. Бронхоаольвеолярлы жуындыны туберкулез микобактериясына тексеру теріс нәтиже берді.

Науқасқа фтизиатрлар консилиумы өткізіліп, туберкулезге нақты мәлімет жоқ деген қорытынды беріліп, бейспецификалық антибиотиктер және антимикотиктермен емді жалғастыру ұсынылды.

Науқас емінде антимикотиктер итраконазол есебінен күшейтілді. Жүргізілген ем негізінде дене қызуы қалыптасып, кеудедегі ауру сезімі қайтып науқастың жағдайы жақсарды. 10 күннен кейін 22.12.2011  қайталанған кеуде рентгенографиясында біршама оң динамика байқалды, бірақ компьютерлік томографияда еш динамика байқалмады. Рентгендегі оң динамика туберкулез үдерісіне күмәнді одан әрі азайтты. Емінде итраконазол, вориконазолға ауыстырылып, кесте бойынша тағайындалды. Науқас амбулаторлы емге шығарылды.

Екі апта амбулаторлы емнен кейін, қабылдауға келген науқастың шағымдары болған жоқ, объективті мәліметтері қалыпты,

 09.01.12қан анализінде: Нв-124 г\л, эритр.-3,88*10\12\л, MCV- 100.3фл, MCH-32,0пг, MCHC-31,9 г/дл, лейк.- 4,9*10\9\л, с/я-64%,э-1%, б-1%, м-2%, лц-32%, тромб.- 152*10/9/л, ЭТЖ-3 мм/сағ.

Миелограмма 10.01.12: кемік пунктаты полиморфты. Гранулоцитарлық өскін кеңейген. Сегментоядролы нейтрофилдер 32,0% көбейген. Қан түзу типі нормобластық. Мегакариоциттер 1-2 көру алаңында. Миелобласттар — 0,8%.

Бұл мәліметтер науқаста жедел лейкоздың ремиссиясының дамығанын дәлелдеді. 2 апта сайын қайталап отырған компьютерлік томографияда баяу оң динамика байқалды. 30.01.2012 жылғы рентгенограммада өкпедегі ошақтар кішірейген. Өкінішке орай бағдарламаланған полихимиотерапияның консолидация курсын жалғастыруға өкпедегі үдеріс қарсы көрсеткіш болып отыр. Қазіргі кезде науқас 400 мг вориконазолмен емді жалғастыруда және ремиссияны демеу мақсатында 6-меркаптопурин 50 мг/м² қабылдайды.

 

Қолданылған әдебиет:

1. Тимофеева В.Н. Факторы риска развития инфекционных осложнений у больных с онкогематологическими заболеваниями. Автореферат, 153  бет, Москва
2. Багирова Н.С., Дмитриева Н.В. Дрожжевые грибы: идентификация и резистентность к противогрибковым препаратам в онкогематологическом стационаре. Инфекция и антимикробная терапия, 2001, том 3, №6, 178-182 беттер.
3. Иванова Л.Ф., Дмитриева Н.В,, Дурнов Л.А. Диагностика и лечение инфекционных осложнений при фебрильных нейтропениях у детей, больных лейкозами. Современная онкология, 2001, том 3, N23, 106-108 беттер.

Рунке М. Грибковые инфекции у иммунокомпрометированных пациентов (эпидемиология, диагностика, терапия, профилактика). Проблемы медицинской микологии, 2000, том 2, №1, 4-16 беттер.

Ж.С. Шерияздан

С.Д.Асфендияров атындағы ҚазҰМУ, №3 ішкі аурулар кафедрасы