ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ СУБТОТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ И ПЛАСТИКИ ПИЩЕВОДА ПО ТИПУ ЛЬЮИСА И ЛИМФОДИССЕКЦИИ

27 Apr 2012

Резюме В данной работе проанализирована лучевая диагностика постоперационных осложнений 42 пациентов после субтотальной резекции и пластики пищевода по типу Льюиса и лимфодиссекции. Было установлено, что специфическими постоперационными осложнениями, диагностированными рентгенологическими  методами, в современной торакальной онкохирургии при  резекции  пищевода и легкого были хилоторакс (3,8%), гиповентиляция легкого (31,0%), парез правой голосовой связки (7,7%).

Ключевые слова торакотомия, пищевод

 

Radiological diagnosis of postoperative complications after subtotal resection and plastik of the esophagus by the type of Lewis and lymphadenectomy

Tuleutaeva ZK, Khamzin AH, JC Zhakenova, Kasymbekova G.
N. Burhan, N. Musaev
Kazakh National medical university named after S.J.Asfendiyarov

Abstract Examined patients after subtotal resection and plastik of the esophagus by the type of Lewis and lymph node dissection (42 patients).

For the operation of dissection performed with resection of the esophagus and lung, chylothorax (3,8 %), hypoventilation areas adjacent to the lung transplant (31,0 %), vocal cord paresis (7,7 %).

Keywords thoracotomy, esophagus

 

Сәуле диагностикасы өңештің субтотальді резекциясынің мен Льюис типі бойынша пластикасің мен лимфодиссекция

Тұжырым Өңештің субтотальді резекциясы мен Льюис типі бойынша пластика мен лимфодиссекция (42 науқас) жасалғаннан кейінгі. Қазіргі торакалды онкохирургия операциясынан кейін төмендегідей патогномдық асқынуларға рентгенологиялық зерттеу әдістері арқылы  диагноз қойылды:

өңеш резекциясы және өкпе-хилоторакс(3,8%), трансплантантқа жанасқан өкпе учаскесінің гиповентиляциясы (31,0%), дауыс байламының парезі (7,7%) кезінде орындалатын лимфодиссекция операциясы үшін.

Түйіңді сөздер: торакотомия, өңеш.

 

Актуальность. В литературе этим совершенствованным стандартным моментом  хирургии пищевода с позиции оправданности и своевременности использования лучевых методов диагностики, характеристики  рентгенологической  симптоматики послеоперационных осложнений уделено недостаточное внимание.

Материал и методы. Анализируемый материал касается одномоментной субтотальной  резекции и пластики  пищевода широким  желудочным стеблем комбинированным лапаротомным и правосторонним торакотомным доступом (операция типа Льюиса и лимфодиссекции) — 42 больных раком пищевода. На рисунке  1 представлена  схема операции, которая  состоит  из   абдоминального   этапа (верхнесрединная лапаротомия, мобилизация  желудка, сагиттальная  диафрагмотомия, дренирование, швы) и торакального этапа (правосторонняя торакотомия, резекция пищевода и желудка, наложение пищеводно-желудочного анастомоза, дренирование, швы).

Рисунок 1 - Схема операции. Субтотальная резекция и пластика пищевода по типу Льюиса

На абдоминальном этапе – лимфодиссекция в объеме равном D2 (удаляются лимфатические узлы № 1-11), на торакальном этапе – лимфодиссекция 2S (удаляются лимфатические узлы до бифуркации трахеи).

Среди  42 оперированных  больных в  возрасте  от 38 до 45  лет  было 6, от 45 до 60 лет — 19 и от 60-69 лет — 17 больных. Мужчин 28, женщин — 14. Чаще   был поражен  среднегрудной отдел пищевода (у 35 больных из 42). Большинство оперированных  составляли больные с III стадией заболевания — 37, IIст. — 2, Iv ст — 3. После операции – пациенты  в среднем до 6 суток находились в отделении реанимации и  рентгенография грудной клетки производилась пациентам в палате интенсивной терапии.

Результаты. В  таблице 1 представлен анализ частоты и характер послеоперационных осложнений у  оперированных больных.

Из представленных послеоперационных осложнений, такие осложнения, как  несостоятельность  анастомоза, некроз  желудочного  трансплантата, спаечная  кишечная  непроходимость, пилороспазм могут иметь место  и при стандартной   резекции и пластике пищевода. Рентгенологически выявлены следующие осложнения – гиповентиляция  легкого (31,0±10,1%),  хилоторакс (3,8±3,8) и парез  голосовых  связок (7,7±5,9%), которые  нами  отнесены  к специфическим. Наблюдалась гиповентиляция  участков легкого,  прилегающих к трансплантату (рис.2).

Хилоторакс  (3,8%) и парез  правой голосовой   связки (7,7%) обусловлены   хирургической  техникой  вмешательства в области  локализаций  ветвей грудного лимфатического  протока  и нервных сплетений  возвратного нерва (рис.3).

 

 

Таблица 1 – Осложнения операций типа Льюиса и лимфодиссекции диагностированных рентгенологически и клинически

 

Характер послеоперационных осложнений

Количество прооперированных больных (n=42)

Частота осложнений

абс. число

%

Пневмония

6

23,1±8,4

Сердечно-  сосудистая недостаточность

1

3,8±3,8

Несостоятельность анастомоза

1

3,8±3,8

Некроз желудочного трансплантата

1

3,8±3,8

Пилороспазм

1

3,8±3,8

Спаечная кишечная непроходимость

1

3,8±3,8

Хилоторакс

1

3,8±3,8

Кровотечение

3

11,5±7,0

Гнойный плеврит

1

3,8±3,8

Гиповентиляция

8

31,0±10,1

Парез правой голосовой связки

2

7,7±5,9

Итого

26

100

Рисунок 2-Отчетливо прослеживается тень трансплантата в правой плевральной полости. Прилегающие к трансплантату участки легкого затенены в виде полоски гиповентиляции, шириной 1,5-2,0см.
Рисунок 3 - Правая голосовая связка деформирована, контуры неровные

Из таблицы 1 видно, что одним из частых  послеоперационных осложнений является пневмония (23,1+8,4%).  Причиной возникновения  пневмонии  может быть также повреждение легочных  ветвей блуждающего нерва, нарушение  дренажной  функции лимфатической системы в рез ультателимфодиссекции бронхопульмональных лимфатических узлов. Рисунок 4 отражает рентгенологическую картину правосторонней пневмонии  характерной  для операции типа Льюиса с лимфодиссекцией.

Эта же рентгенограмма   отчетливо иллюстрирует  место  положения   пищеводно-желудочного  трансплантата  в плевральной полости. Трансплантат   расположен в медиальной зоне справа, определяется  расширении  тени трансплантата  с незначительным утолщением   стенки и наличием танталовых  скобок. Срединная тень    расширена, кардио-диафрагмальный синус четко не дифференцируется.

Риcунок 4 - Определяется расширение тени трансплантата c наличием пневмонического затенения справа в среднем и нижнем легочном полях

Как видно из таблицы 1 в одном случае имела место полная несостоятельность швов анастомоза. Приемом бария  рентгенологически зафиксированы все признаки несостоятельности швов анастомоза (рис. 5, 6). У 1 (3,8%) пациента из 42 (100%) оперированных больных  установлен пилороспазм (рис.7).

Рисунок 5– Выход контрастного препарат через перианастомотическую полость(несостоятельность швов анастомоза)
Рисунок 6 - Затекание контраста в плевральную полость
Рисунок 7 -Задержка контрастного вещества в трансплантате за счет пилороспазма

Такие грозные, и некогда  фатальные, осложнения как несостоятельность швов анастомоза и некроз трансплантата, вследствие   методологически    правильно   выполненных  оперативных   вмешательств   с  применением в институте пищеводно-желудочного анастомоза  по Давыдову, в анализируемом   материале встречались крайне редко – в 1 случае.

После операции умерло 5  больных от некроза желудочного  трансплантата, кровотечении, пневмонии (2) и сердечно-сосудистой недостаточности. Летальность составила 11,9%. Несколько высокая  летальность   объясняется  тем, что  нами   анализированы  материалы  за период 1999 начало 2006 года. К 2007 году летальность была снижена до 8,6%.

Обсуждение. Частота выявленных послеоперационных изменений показывает широкий спектр осложнений, ожидаемых в хирургии рака  пищевода. Следует отметить, что гнойно-воспалительные изменения в легких и трахеобронхиальном  дереве – это  одно из   частых осложнений у больных  после операций по поводу рака  пищевода. Обусловлено это, как показали наши исследования,  местоположением пищеводно-желудочного трансплантата в правой плевральной полости. Рентгенологический  симптом  расширения  тени трансплантата  приводит  к сдавливанию  легочной ткани, прилегающей   к трансплантату. Рентгенологически первым этапом в этих  участках диагностируется гиповентиляция, вторым этапом – ателектаз, возможно развитие пневмонии. Гиповентиляция не должна рассматриваться   как пневмония, клинически послеоперационный период  у таких пациентов  в отличие  от пациентов  с пневмонией  менее отягощена.

Вывод. Наиболее частыми специфическими постоперационными осложнениями, диагностированными рентгенологическими  методами, в современной торакальной онкохирургии при  резекции  пищевода и легкого были хилоторакс   (3,8%), гиповентиляция легкого (31,0%), парез правой голосовой связки (7,7%).

 

 

Литература:

1. Черноусов  А.Ф., Сильвестров    В.С., Курбанов Ф.С. Пластика  пищевода  желудком при раке  и доброкачественных     структурах.-  М.: Медицина, 1990.-144 c.

2.Mezzeti M., Cappelli R., Eds. J. A et al. Limited resections  versus lobectomy in the treatment of  stage I non smatt-cell lung cancer // Lung Cancer. -1998.-P.87-105.

3.Арзыкулов Ж.А. Хирургическое лечение некоторых форм осложненного рака проксимального отдела желудка и пищевода: автореф. …  док.мед. наук.- М. 1996.-43 с.

4. KotohА.Т., MannellA.  Prognostic factors of  patients with thoracic esophageal cancer using a multivariate analysis. In the Seventh World Congress of the International Society for Diseases of the esophagus//Montreal Canada. — 1998.

Тулеутаева З.К., Хамзин А.Х., Жакенова Ж.К., Касымбекова Г.,

Бурхан Н., Мусаев Н.

КазНМУ  им. С.Д. Асфендиярова

Новости

Все


Видео


Фото

Научно-практический медицинский журнал Вестник КазНМУ

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".


ISSN

ONLINE ISSN 2524 - 0692

PRINT ISSN 2524 - 0684


Полезные базы данных

Google Scholar Elibrary.ru Cyberleninka


О журнале

Описание журнала Редакция журнала СМИ о нас Рекомендуемые издания


Индексируется

Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова

© 2021 КазНМУ