ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОДЛЕННОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

27 Apr 2012

Резюме Оперативная активность в ортопедии в последнее время имеет выраженную тенденцию к увеличению. Это связано с увеличением количества проводимых оперативных вмешательств, выполнение которых до последнего времени было ограничено недостаточной материально-технической базой. Самым главным фактором являлось отсутствие снабжения государственных клиник современными качественными и надежными эндопротезами. Основной причиной была их дороговизна, что делало практически недоступными их приобретение в частном порядке.

Ключевые слова эпидуральная анестезия, ропивакаин, периоперационное обезболивание

Results of continuous epidural anesthesia in orthopedic operations

Nurgaliyeva K.S.

KazNMU

Abstract Results of this work is determination of advantages of continuous epidural anesthesia during orthopedic operation. At the same time needs conformity between clearly making of anesthesia methodic and epidural set and using anesthetics.

Keywords epidural anesthesia, ropivacain, perioperative anesthesia

 

Ортопедияда созылмалы эпидуралды жансыздандыруды қолдану нәтижесі

Нургалиева К.С.

ТүйінОсы жұмыстың нәтижесінде сан буының ауыстыру операция кезінде созылмалы  эпидуралды жансыздандыру әдісін қолдануының ерекшеліктері анықталды. Сонымен бірге қолданылатын жансыздандыру әдісі мен керекті құрал-жабдықтар және дәрі-дәрмектер керекті деңгейге сәйкес болуы қажет.

Түйінді сөздер эпидуралды анестезия, ропивакаин, периоперативті ауырсыздандыру

 

В настоящее время повсеместно в медицинских организациях страны отмечается увеличение количества операций по эндопротезированию суставов. Эндопротезирование, в частности тазобедренного сустава — наиболее эффективный метод лечения при целом ряде патологий. Для сравнения потребность в этой операции только в России составляет не менее 250 тыс. в год, а в нашей стране, соответственно не менее 3,5- 4 тыс. Естественно, что свыше 40% пациентов данной группы имеют серьезную сопутствующую патологию сердечно-сосудистой, дыхательной системы, сахарный диабет и т.д. Подвижность этих больных существенно ограничена, что может маскировать снижение толерантности к физическим нагрузкам, обусловленное сопутствующими заболеваниями. Безусловно, все это требует надлежащей «терапии сопровождения». Одним из основных составляющих этой терапии является периоперационное обезболивание. Первоначально предпочтение отдавалось тотальной внутривенной анестезии в условиях искусственной вентиляции легких (ТВА + ИВЛ) с последующим обезболиванием «по требованию» опиоидными аналгетиками.  Основная цель анестезии при этих операциях являлась эффективная блокада ноцицептивной импульсации и ограничение интраоперационной кровопотери. Был проведен комплексный сравнительный анализ применяемых методов анестезии (комбинированная НЛА, ТВА, эпидуральная анестезия, СМА), и по мере накопления практического опыта, анализируя течение анестезии и количество осложнений, сравнивая стоимость тех или методов, мы изменили приоритеты в пользу продленной эпидуральной анестезии. Не в последнюю очередь это было связано с появлением в клинике местного анестетика нового поколения Ропивакаин  (Наропин®).

Цель работы  Оценить эффективность использования в качестве анестетика для моноанестезии (продленной эпидуральной анестезии) анестетика Ропивакаин  (Наропин®) для анестезиологического обеспечения и послеоперационного обезболивания операций эндопротезирования тазобедренного сустава.

Материал и методы Для сравнения взяты две группы пациентов. В первую группу вошли пациенты, которым проводилась ТВА + ИВЛ – 14 пациентов. Во вторую группу – 32 пациента, которым для обезболивания применялась продленная эпидуральная анестезия Наропином.

Все пациенты были сопоставимы по возрасту, наличию и выраженности сопутствующей патологии, антропометрическим данным, объему и длительности оперативного вмешательства. Длительность оперативных вмешательств колебалась от 125 до 150 мин.

В  качестве критериев адекватности обезболивания нами были взяты гемодинамические показатели – артериальное давление, ЧСС, субъективная оценка адекватности обезболивания по 5 бальной оценочной шкале (таблица 1).


 

Таблица1-   Оценка адекватности обезболивания

Уровень

1

2

3

4

5

Выраженность боли Боли нет Боль слабая Боль при движениях Боль сильная Боль невыносимая

 

Сопутствующая патология была представлена хроническими заболеваниями со стороны легких и сердца

(Таблица 2).

 

Таблица2-  Характер сопутствующей патологии

Вид сопутствующей патологии

1 группа

n – 14

2 группа

n – 32

Хронический бронхит

12 (85%)

29 (90%)

Хронический обструктивный бронхит

9 (75%)

24 (75%)

Ишемическая болезнь сердца, НКО-1

9 (75%)

25 (78%)

Гипертоническая болезнь

8 (72%)

27 (84%)

 

 

Премедикация у больных всех групп была идентичной и включала таблетированную форму бензодиазепина и антигистаминного препарата накануне в 22.00 и утром в 7.30 в день операции. За 30 мин до начала анестезии больным внутримышечно вводили 0,5 мг атропина и 10 мг димедрола.

На операционном столе подключали к больному мониторную аппаратуру для динамического наблюдения за основными функциями пациента, катетеризировали вену и непосредственно перед анестезией осуществляли превентивную внутривенную инфузию плазмозаменителей в объеме 8-10 мл/кг м.т.

Вводный наркоз у больных первой группы включал внутривенное ведение атропина (0,3-0,5 мг), бензодиазепина (0,07 мг/кг), фентанила (4,28 мкг/кг). Сознание выключали кетаминомом (2 мг/кг). Интубировали трахею после достижения полной миорелаксации ардуаном (0,06 мг/кг). ИВЛ проводили кислородом в соотношении.

У больных первой группы анестезию поддерживали дополнительным, введением фентанила в дозе 2,8- 4 мкг/кг/час.  У больных второй группы устанавливали эпидуральный катетер и  осуществляли эпидуральную анестезию по общепринятой методике.

Этапы исследования: исходные данные, выключение сознания и наступление блокады, начало операции, основной этап хирургического вмешательства, конец операции.

Результаты исследования В первой исследуемой группе проводимое анестезиологическое обеспечение во время оперативного вмешательства было достаточно адекватным и управляемым.  Течение анестезии было относительно гладким, гемодинамические показатели оставались относительно стабильными. Отмечаемые колебания среднего артериального давления с компенсаторной тахикардией были связаны с необходимостью введения очередной дозы анестетика, травматичными этапами операции, интраоперационной кровопотерей (таблица 3).


 

Таблица3- Динамика АД (мм.рт.ст.) на этапах исследования

Этапы исследования

1

2

3

4

5

1 группа 148 ± 3,8 158 ± 3,1 162 ± 3,4 164 ± 2,5 153 ± 3,4
2 группа 152 ± 4,3 128 ± 2,1 131 ± 2,4 135 ± 3,1 144 ± 2,6

 

 

Оценка адекватности обезболивания в первой группе по очевидным причинам была возможна только в послеоперационном периоде, тогда как во второй группе в течение всего периоперационного периода за счет прямого контакта с пациентом был возможен контроль эффективности обезболивания.

 

 

Таблица4- Динамика ЧСС на этапах исследования

Исследуемые группы 1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап
1 группа 87 ± 2,1 96 ± 3,4 95 ± 2,6 93 ± 3,1 92 ± 2,2
2 группа 88 ± 2,1 95 ± 3,2 91 ± 2,2 93 ± 2,3 90 ± 2,2

 

 

Во время операции во второй группе не испытывали никаких неприятных болевых ощущений все пациенты, незначительная тактильная чувствительность сохранялась у 13 пациентов (40%).

В раннем послеоперационном периоде (2-4 часа после операции) в первой группе у всех пациентов отмечалась болевая симптоматика в области послеоперационной раны, оцененная в 4 и 5 баллов, тогда как во второй группе практически у всех пациентов не отмечалось никаких болевых ощущений. Более того следует отметить тот факт, что  6 пациентов (19%) в течении 10-12 часов после операции не требовали никакого дополнительного обезболивания. Наиболее вероятное объяснение этому в низком пороге болевой чувствительности или замедленном метаболизме применявшегося препарата.

Заключение

ТВА + ИВЛ как метод анестезии зарекомендовал себя как самый простой (относительно) и наиболее универсальный метод анестезии. Но вместе с тем, никуда не деться от побочных эффектов и отрицательного влияния общей анестезии, мышечных релаксантов, принудительной вентиляции легких. Кроме того, скорость восстановления сознания и самостоятельного дыхания напрямую связана с депрессивным влиянием наркозных препаратов на ЦНС и длительность раннего восстановительного периода требует дополнительных затрат как со стороны «человеческого фактора», так и материально-технического обеспечения.

В этом плане продленная эпидуральная анестезия может считаться анестезией выбора при анестезиологическом обеспечении травматичных ортопедических операций при условии строгого соблюдения методики анестезии и всех необходимых требований к применяемому инструментарию и лекарственным препаратам.

 

Литература

  1. Beattie W., Badner N., Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. // Anesth.Analg. – 2001.- V.93.- P.853-858.
  2. Connolly D . Ortopaedic anaesthesia . // Anaesthesia . – 2003.- V .58.- P .1189-1193.
  3. Parker M., Handoll H., Griffiths R. Anesthesia for hip fracture surgery in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software, 2001.
  4. Акулов М.С., Беляков В.А., Максимов Г.А., Беляков К.В., Таранюк А.В. Особенности течения спинальной анестезии у травматолого-ортопедических больных молодого и среднего возраста в зависимости от дозы местного анестетика.// Всероссийский съезд: «Современные направления и пути развития анестезиологии и реаниматологии в РФ».2006.С.55.
  5. Овечкин А.М., Бастрикин С. Ю., Волна А.А. Оценка изменений центральной гемодинамики при различных вариантах анестезии при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.//Вестник интенсивной терапии.-2005.-№5.-С.181-184.
  6. Регионарная анестезия и лечение боли. //Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., с.221-229

Нургалиева К. С.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии ЦНО КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова,

ОКБ г. Атырау

Новости

Все


Видео


Фото

Научно-практический медицинский журнал Вестник КазНМУ

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".


ISSN

ONLINE ISSN 2524 - 0692

PRINT ISSN 2524 - 0684


Полезные базы данных

Google Scholar Elibrary.ru Cyberleninka


О журнале

Описание журнала Редакция журнала СМИ о нас Рекомендуемые издания


Индексируется

Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова

© 2021 КазНМУ