РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

27 Apr 2012

Ключевые слова острая кишечная непроходимость, диагностика, консервативное лечение, хирургическое лечение, дренирование тонкого кишечника, результаты,  летальность

 

RESULTS OF TREATMENT OF Acute intestinal obstruction

Rahmatullin J.J.

KazNMU

Abstract Acute intestinal obstruction remains one of the most difficult and intractable problems of emergency surgery. It is saved on the growth of the number of patients with acute intestinal obstruction. Significantly increased the proportion of acute intestinal obstruction among elderly, and the frequent late uptake, the errors at all stages of diagnosis, and treatment failure in the later stages of the disease. An equally important feature is the change in the structure causes acute intestinal obstruction. Much less have to meet volvulus, intussusception, which has led to a decrease in alertness of physicians to these forms of the disease and the loss of their recognition skills. At the same time the increased frequency of obstructive and adhesive ileus, persistent postoperative paresis of the small intestine, the absence of reliable methods of early diagnosis and a single treatment strategy often leads to a belated fulfillment operations or futile interventions, when the obstruction can be eliminated by conservative means. According to the literature of mortality in patients with Acute intestinal obstruction is 20% or more.

This article shows the results of  treatment of the 217 patients with acute intestinal obstruction.

Keywords acute intestinal obstruction, diagnostics, conservative therapy, surgical treatment, small intestinal drainage,  results, mortality

 

Ішектің жіті түйілуін емдеу нәтижелері

Ю.Я. Рахматуллин

Мақалада шығармашы жіті ішек түйілуі бар 217 науқастың емдеу нәтижесін келтірген.

Негізгі сөздер жіті ішек түйілуі, анықтау, консервативті ем, хирургиялық ем, жіңішке ішекке түтікше қою, нәтижесі, өлім жиілігі

 

Острая кишечная непроходимость (ОКН) продолжает оставаться одной из самых актуальных и трудноразрешимых проблем неотложной хирургии. Сохраняется рост числа больных с ОКН. Значительно увеличился удельный вес ОКН среди лиц пожилого и стар­ческого возраста, а вместе с этим участились поздняя обращаемость, ошибки диагностики на всех этапах и неэффективность лечения в поздних стадиях заболевания. Не менее важной особенностью является изменение структуры причин ОКН. Значительно реже стали встречаться узлообразование, заворот, инвагинации, что привело к снижению настороженности врачей к этим фор­мам заболевания и утрате навыков их распознавания. В то же время воз­росшая частота обтурационной и спаечной непроходимости, стойких после­операционных парезов тонкой кишки, отсутствие надежных способов ранней диагностики и единой лечебной тактики нередко приводят к выполнению запоздалых операций либо напрасных вмешательств, когда непроходимость можно устранить консервативным путем. По данным литературы летальность среди больных ОКН достигает 20% и более [Федоров В.Д. с соавт., 1998; Султанов Г.А., Алиев С.А., 1998; Шулутко А.М. с соавт., 2000; M.Kukoch, 1991; G.Georgjev, S.Yordanov, D.Trifanova, 1991].

В настоящей работе представлен анализ лечения больных с острой кишечной непроходимостью, находившихся на лечении в 7-ГКБ г. Алматы с 2008 г. по 2010 г.

За истекший период в клинику поступило 217 больных  с диагнозом ОКН. Из них 98 (45,2%) больных были сразу направлены в опера­ционную, где им выполнено неотложное оперативное вмеша­тельство. Всем больным проводилась инфузионная предоперационная подготовка Она обычно занимала не более 1,5-2 часов и позволяла произвести операцию в более выгодных условиях, на фоне улуч­шенных показателей гомеостаза. Объем предоперационных ин­фузий составлял  до 1,5-2,5 л с обязательным включением кристал­лоидов, антибиотиков, антигипоксантов, а также препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микроцирку­ляцию.

На дообследование и консервативное лечение из приемного отделения в хирургическое было направлено 119 (54,8 %) боль­ных, из которых 68 (31,3 %) пришлось вскоре оперировать, у 22 (10,1 %) непроходимость разрешилась с помощью кон­сервативного лечения, и у 16 (7,4 %) больного диагноз ОКН в стационаре был отвергнут.

Консервативная терапия, направленная на восстановление водно-электролитного и энергетического баланса организма включала в себя медикаментозную нейровегетагивную защиту, перидуральную анестезию, паранефральную блокаду. Она более чем в половине случаев давала положительный эффект. Необходимо учитывать, что спаечная кишечная непроходимость представ­ляет собой смешанный вариант заболевания и может проте­кать с преобладанием странгуляционного компонента. В связи с этим при консервативном лечении необходимо избегать при­менения препаратов, сильно возбуждающих моторную актив­ность кишечника. Диагностический ценным при этом является рентгенологиче­ский контроль пассажа бария по тонкой кишке. Данный вид диагностики применен у 44  (20,3%) больных.

Нарастание симптомов эндогенной интоксикации и появле­ние признаков перитонита являлись показаниями для экстрен­ного оперативного лечения.

Целью хирургического пособия при ОКН являются не только устранение препятствия, обусловившего непроходимость, и вос­становление пассажа по кишечной трубке, но и ликвидация основного заболевания, ставшего причиной непроходимости, а также профилактика рецидива ОКН. Выполнение этих задач должно быть осуществлено наиболее простыми и доступными способами. Наиболее просто этого можно достичь в тех случаях, когда для восстановления прохо­димости кишки требуется всего лишь рассечь одну или не­сколько спаек и выполнить декомпрессию кишки. Слож­нее обстоит дело, когда ОКН вызвана спаечным конгломepa­том, узлообразованием, заворотом брыжейки, опухолевым по­ражением. В этих случаях в операцию должен включаться опытный хирург.

Как известно, отсутствие надежных способов определения границ нарушенного кровообращения в стенке кишки породило рекомендацию производить резек­цию ее отступя 40 см проксимальнее и 20 см дистальнее от видимого некроза. Такая рекомендация может быть приемлема при поражениях тонкой кишки в средней ее трети, а при субтотальном некрозе, при локализации некроза вблизи связки Трейтца или около илеоцекального угла выполнение ее бывает часто сопряжено со значительными техническими трудностями или с наложением функционально невыгодных тонкотолстоки­шечных анастомозов, выключающих из пассажа химуса пра­вую половину ободочной кишки.  Из 136 больных, оперированных по поводу острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН)  – у 28 (20,5%) была произведена резекция кишки с наложением энтероэнтероанастомоза, у остальных 108 (79,5%) –  рассечение спаек.

При опухолевом поражении тонкой и толстой кишок сле­дует стремиться к радикальному удалению опухоли. Однако при крайне тяжелом состоя­нии больного выгоднее наложить обходной анастомоз или разгрузочную коло­стому. Радикальные операции выполнены у 28 (65,1%) из 43 больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью (ООКН), разгрузочные колостомы – у 15 (34,9%)

К настоящему вре­мени нет единой тактики при наложении межкишеч­ных анастомозов. Однако, по нашему мнению, при ре­зекции тонкой кишки в экстренных случаях безопас­нее формировать анастомоз «бок в бок». При толстоки­шечной непроходимости не следует накладывать первичный анастомоз в условиях перитонита и стойкого пареза кишки.

Не менее важным вопросом в лечении ОКН является опре­деление показаний и выбор способа дренирования тонкой кишки. Чаще всего выполняется длительное дренирование. Среди способов дренирования кишки наибольшее распро­странение получило назогастроэнтеральное дренирование (зонд Шалькова). Этот способ не только прост в техническом выполнении, но и яв­ляется наиболее эффективным и безопасным. Следуя этому, нами выполнена ин­тубация тонкой кишки по Шалькову у 92 больных, что составляет 65,2 % от всех больных, оперированных по поводу ОКН.

Изначально настойчивой консервативной терапии требует и послеоперационный парез кишечника. При этом важно устра­нить причину, поддерживающую парез, обезболить и воспол­нить водно-электролитные и энергетические затраты организма и лишь после этого проводить стимуляцию двига­тельной активности кишечника, сочетая ее с применением различных видов нейровегетативных блокад. Если консервативная терапия, проводимая в течение 2 суток, оказывается неэффективной, а также в случаях более быстрого нарастания симптомов эндогенной интоксикации и появления признаков перитонита, необходимо прибегать к срочному оперативному лечению, имея в виду, что основной причиной послеоперационной динамической непрохо­димости может быть прогрессирующий или вялотекущий пе­ритонит. Нередко парез тонкой кишки поддерживают пред­брюшинные абсцессы, инородные тела брюшной полости, на­гноение операционной раны. Причиной стойкого пареза могут также служить послеопера­ционный панкреатит, нижнедолевая пневмония и острый ин­фаркт миокарда.

Ведение послеоперационного периода необходимо рассмат­ривать как продолжение единой программы лечебных меро­приятий, начатых в ходе предоперационной подготовки и опе­рации. При этом основное внимание должно быть сосредото­чено на борьбе с эндогенной интоксикацией и токсемией, кор­рекции водно-электролитных нарушений, устранении тканевой гипоксии и восстановлении двигательной активности кишечника.

Декомпрессия и дренирование тонкой кишки в большинстве случаев ведут к полному восстановлению ее моторики. Тем не менее, в случаях стойкого пареза кишечника и при разлитом перитоните необходимо применять дополнительные методы вос­становления его двигательной функции. Наиболее эф­фективным способом восстановления функциональной активно­сти кишечника является перидуральная анестезия в течение 3-5 суток. Она применена у 24 больных (13,4%).

Послеоперационная летальность при тонкокишечной непроходимости составила 15 больных (10,6%), при толстокишечной непроходимости – 12  больных (27,9 %).

Таким образом, использование вышеизложенных положений диагностики, тактики и лечения больных позволило стабилизировать леталь­ность среди больных с острой тонкокишечной непроходимостью на уровне 10,6%. Однако продолжает оставаться высокой ле­тальность при толстокишечной непроходимости 27,9 %, что связано в первую очередь с поступлением больных с запущенными фор­мами опухолевого процесса, которые не поддаются радикаль­ному лечению. Совершенно очевидно, что лечение больных с ОКН не должно сводиться к одному только устранению пре­пятствия в кишке, оно требует многостороннего подхода и больших затрат сил и средств. Без соблюдения этих совершенно необходимых условий невозможно сколько-нибудь существенно улучшить исходы этого заболевания.

 

Литература

1)       Петров, В.П. Кишечная непроходимость / В.П. Петров, И.А. Ерюхин. – М.: Медицина, 1989. – 286 с.

2)       Мамакеев, М.М. Результаты хирургического лечения острой кишечной непроходимости / М.М. Мамакеев, Д.С. Абдуллаев, Т.С. Абдымомунов // Здравоохранение Кыргызстана. – 1992. – № 1. – С. 9-12.

3)       Шейшекеев, Б. Острая кишечная непроходимость у больных пожилого и старческого возраста / Б. Шейшекеев, Т.А. Аралбаев, Б.Д. Дюшеналиев // Здравоохранение Киргизии.– 1990. – № 5. – С. 41-43.

4)       Султанов, Г.А. Хирургическая тактика при раке ободочной кишки, осложненном непроходимостью / Г.А. Султанов, С.А. Алиев // Хирургия.– 1998. – № 2. – С. 17-20.

5)       Georgjev, G. Preoperative risk factors in patiens with complicated forms of colorectal carcinoma / G. Georgjev, S. Yordanov, D. Trifanova // 3-rd Nat. Conf. Coloproctol: Bulg. Surg. Soc. – Varna, 1991. – Р. 17.

Рахматуллин Ю.Я.

Кафедра общей хирургии КазНМУ, г. Алматы

Новости

Все


Видео


Фото

Научно-практический медицинский журнал Вестник КазНМУ

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".


ISSN

ONLINE ISSN 2524 - 0692

PRINT ISSN 2524 - 0684


Полезные базы данных

Google Scholar Elibrary.ru Cyberleninka


О журнале

Описание журнала Редакция журнала СМИ о нас Рекомендуемые издания


Индексируется

Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова

© 2021 КазНМУ