РОЛЬ ЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

27 Apr 2012

Резюме Проведен ретроспективный анализ истории болезни 234 больных с гастродуоденальными кровотечениями из острых язв, находившихся на лечении в хирургическом отделении. ФГДЭС является основным и ведущим методом диагностики источника (100%), типа, характера кровотечения и определения размера (92%) из острых язв ЖКТ. С признаками состоявшейся кровотечения по Форресту F1a, F1b и F2a, F2b при острой язве осложненным кровотечением у больных с сопутствующей патологией и полиорганной недостаточностью эндогемостаз эффективно в 75% случаев. В 25% случаев были не эффективными им проведены повторный эндогемостаз или оперативное лечение.

Ключевые слова эндоскопия, кровотечения, гастродуоденальная язва, эндогемостаз

 

THE ROLE OF ENDOSCOPY IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACUTE BLEEDING gastroduodenal ulcers in clinical practice

U.S. Sadykov, Zh.N. Kyzhyrov, G. Zh. Kapanova

Kazakh National medical university

Abstract Among the gastrointestinal emergencies, acute upper gastrointestinal bleeding (UGIB) remains a challenging clinical problem owing to significant patient morbidity and costs involved with management. Peptic ulcer bleeding (PUB) contributes to the majority of causes of UGIB with a growing concern of its impact on the elderly and the increasing use of NSAIDs as precipitating bleeding episodes. Apart from initial critical assessment and care, endoscopy remains as the preferred initial management of PUB. Early use of high-dose proton pump inhibitor therapy is cost-effective and reduces the need for endotherapy as well as rebleed rates. Current endoscopic modalities offer a wide range of choices in high-risk PUB (active arterial bleeding or non-bleeding visible vessel). A combination of injection (epinephrine) along with thermal or endoclips therapy offers the best strategy for overall successful clinical outcomes. The role of endotherapy for adherent clots is controversial. A second-look endoscopy may be beneficial in high-risk patients. A multidisciplinary team approach should be part of all treatment protocols for the ideal management of UGIB. Peptic ulcer bleeding (PUB) continues to account for 28–59% of all episodes of upper gastrointestinal

bleeding (UGIB) [1]. Recent epidemiological estimates show incidence rates for UGIB of about 60 per 100,000 population. Peptic ulcer and duodenal ulcer is found in 5-10% of the population. PU and DU is complicated by bleeding in 15-20% of patients, ranging from 55 to 85% of all cases of acute gastro — intestinal bleeding (gastrointestinal bleeding).
Despite the achievements of modern science and practice, to expand the arsenal of therapies and surgical interventions, the success of Anesthesiology and Critical Care Medicine, the overall mortality rate for this complication does not have a noticeable downward trend, reaching 5% to 14%, and postoperative from 5.7 to 35 7%.

The retrospective analysis of the case record of 234 patients with gastroduodenal bleedings from the sharp ulcers which were on treatment in surgical branch is carried out.

Keywords endoscopy, bleeding, gastroduodenal ulcer, endogemostaz, treatment

 

КЛИНИКАЛЫҚ ТӘЖІРИБЕДЕ АСҚАЗАН12-ЕЛІ ІШЕКТІҢ ОЙЫҚ ЖАРАЛАРЫНАН ЖЕДЕЛ ҚАН КЕТУДІ АНЫҚТАУ МЕН ЕМДЕУДЕ ЭНДОСКОПИЯНЫҢ МӘНІ

Садықов Ө.С., Қыжыров Ж.Н., Қапанова Г.Ж.

Түйін Хирургия бөлімшесінде асқазан12-елі ішектің жедел ойық жарасынан қан кетумен емдеуде жатып шыққан 234 науқастардың ауру тарихына  қайта талдау жүргізілген. Асқазан 12-елі ішекті талшықты эндоскоппен қарап тексеру (ФГДЭС) асқазан — ішек жолдарының жедел ойық жараларынан қан кетудің көзін (100%), түрі, көлемін айыру (92%) және сипатын  анықтаудың жетекші және негізгі әдісі болып табылады. 75 пайыз жағдайында Форрест бойынша F1a, F1b қан кету болған белгілері және F2a, F2b қан кетумен асқынған жедел ойық жара кезінде қосымша бұзылыстары мен көпағзалардың жеткiлiксiздiгі бар ауруларда эндоскопия арқылы қан тоқтату тиiмдi. 25 пайыз жағдайында тиімді болмағандықтан қайтадан эндоскопия арқылы қан тоқтату немесе хирургиялық ем жасалды.

Түйінді сөздер асқазан12-елі ішектің ойық жарасы, қан кету, эндоскопия,  эндоскопиялық, қан тоқтату, емдеу

 

Введение

До настоящего времени отсутствует единая тактика при выборе метода лечения язвенных ЖКК, особенно при острой эрозивно-язвенных поражениях слизистой желудка и 12/п. кишки. Сторонники активной тактики оперируют в неотложном порядке тех, кому операция действительно необходимо, но они, одновременно с этим, оперируют срочно и тех, кому было бы достаточно проведения консервативной терапии. А наиболее распространенная стратегия активного наблюдения вместе с оценкой динамики развивающегося процесса до сих пор не обрела четких критериев, определяющих переход от наблюдения и консервативного лечения к активным хирургическим вмешательствам. Все это является причиной малоудовлетворительных результатов лечения.

Наиболее частой причиной кровотечений из верхних отделов ЖКТ являются острые эрозивно-язвенные поражения желудка и 12/п. кишки у пациентов в критических состояниях (ИБС, ОНМК, сепсис, шок), в том числе и в послеоперационном периоде. Это грозное осложнение — закономерное следствие развившихся мультисистемных нарушений, которое принципиально ухудшает прогноз жизни пациента. Нередко острые язвы, осложненные кровотечением, возникают у пациентов после травмы, ожогов и оперативных вмешательств. По секционным данным острые изъязвления обнаруживаются в 24% наблюдении, у 50-100% пациентов в отделениях интенсивной терапии. Летальность при ЖКК из острых язв у больных в отделениях интенсивной терапии (ОРИТ) достигает 80%.

Колоссальную роль сыграла ФГДЭС в диагностике и лечении больных с гастродуоденальными кровотечениями. Несмотря на это, остаются некоторые спорные вопросы в отношении эндоскопии: чувствительность и специфичность в определении источника кровотечения их количества, его локализации, прогноза рецидива, оптимальный метод эндоскопического гемостаза, общее состояние больного, сопутствующие заболевания, состояние гомеостаза, возраст и на наличие полиорганной дисфункции.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ истории болезни 234 больных с гастродуоденальными кровотечениями из острых язв, находившихся на лечении в хирургическом отделении АМКБ с 2000г. По 2011г. Мужчин было 178 (76%), женщин- 56 (24%). Средний возраст пациентов составляет 56:16 лет. Из них старше 60 лет было 133 (57%). По локализации острых язвенных поражений у 159 (70%) пациентов  они были в желудке, у 85 (30%) в ДПК. Острые язвы в желудке и ДПК носили множественные характер в 101 (57%) случаев. При анализе, что 122 (52%) пациенты поступили с кровотечением из острых язв в хирургическое отделение со скорой помощью, а остальные 112 (48%) пациенты лечились в различных отделениях стационара.

В нашей    клинике созданы служба экстренной эндоскопии, которая  позволяет  проводить лечебно-диагностическую эндоскопию круглосуточно

При определении активности кровотечение и оценке степени гемостаза придерживались классификации Forrest.

Forrest І: Активное кровотечение было 36 больных

Forrest Іа: струйное пульсирующее, артериальное кровотечение у 12 больных (5,5%)

Forrest ІВ: венозное, вьялое, паренхиматозное кровотечение у 17 больных (7,3%)

Forrest ІI: признаки состоявшегося кровотечения у 73 больных (31%)

Forrest ІIА: тромбированный сосуд  у 31 больных

Forrest ІIВ: фиксированный тромб или сгусток   7 больных

Forrest ІII: нет эндоскопических признаков кровотечения  у 125 больных (53,4 %) чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных перечисленных выше признаков при наличие мелены.

Согласно данным литературы и полученному собственному материалу, исходя из причин развития острых язв, были выделены 3 группы пациентов (таблица №1):

1 — группа 122 (52%) больных.

Связанные с приемом лекарственных средств обладающих ульцерогенным    действием (стеройды, НПВП, антикоагулянты, дезагреганты, алкоголь и другие токсические вещества).

2 — группа 40 (17%) больных появляющиеся при некоторых острых и хронических заболеваниях соматической патологии, у больных пожилого и старческого возраста преимущественно сосудистыми заболеваниями, ИБС, системным атеросклерозом, сахарным диабетом.

3 — группа 73 (31%) больных  развивающиеся в состоянии стресса, в послеоперационном периоде в условиях органной дисфункции у пациентов ОРИТ и у больных ожоговой болезнью.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица №1 Причины ЖКК при острой язвы желудка и 12/п. кишки.

 

З А Б О Л Е В А Н И Я 1-ГРУППА 2-ГРУППА 3-ГРУППА
1 Ишемическая болезнь сердца 31 (25,4%) 9 (22,5%)  
2.Цереброваскулярные заболевания 11 ( 9% ) 4 (10%)  
3.Системные заболевания (СКВ, склеродермия, ревматизм) 6 (4,9%) 2 (5%)  
4.Сосудистые патология 10 (8,2%) 2 (5%)  
5.Цирроз печени и печеночная недостаточность 6 (4,9%) 6 (15%)  
6.Сахарный диабет 5 (4,1%) 3 (7,5%)  
7.ХНЗЛ 8 (6,6%) 4 (10%)  
8.Простудные заболевания 14 (11,5%)    
9.Хроническая почечная недостаточность 5 (4,1%) 10 (25%)  
10. Отравление и прием алкоголя 24 (20%)    
11.Операция черепа и позвоночника     20 (27,8%
12.Операция органов брюшной полости     18(23,6%)
13.Операция грудной клетке     9(12,5%)
14.Операция костно-суставной системе     15(26,4%)
15.Ожоги     11(15,3%)
        Всего   122   40   73

 


Результаты и обсуждения

Наиболее часто в стационаре наблюдались острые язвы, появляющиеся на фоне декомпенсации некоторых острых и хронических заболевании, часто сопутствующих синдрому полиорганной недостаточности (ПОН). У 134 (57%) наблюдаемых нами пациентов острые язвы возникали при декомпенсации терапевтической или неврологической патологии и ПОН 2-3 степени, которым соответствовали показатели АРАСНЕ более 15 баллов или MODS более 8 баллов.  У 211 (90%) больных с сопутствующей патологией наблюдались сочетание двух и более заболевании. Наиболее частым  1-2 группы больных были появление ИБС у 40 (24,5%), хронические неспецифические заболевание легких у 12 (7,4%), простудные заболевания у 18 (11,1%), цирроз печени и печеночная недостаточность у 12 (7,4%), хроническая почечная недостаточ-ность у 15 (9,3%), цереброваскулярные заболевания у 15 (9,3%), сосудистые заболевания у12 (7,4%) . Кроме того, в этой группе у  24 (15%) больных были острые язвы осложненные кровотечением связанные с приемом алкоголя.  2 группа 40 (17%) больных появляющися при некоторых  острых и хронических заболеваниях, соматических патологии, у больных  пожилого и старческого возраста премущественно сосудистыми заболеваниями, сахарнЫм диабетом, СИСТЕМНЫМ  атеросклерозОМ, ИБС.

Результаты обсуждия у большинства пациентов 1-2 группы с кровотечением, из острых язв  нередко имеются все три фактора , неблогоприятных по формированию осложненнИИ.

Наиболее часто в стационаре наблюдались острые язвы, появляющиеся на фоне декомпенсации некоторых острых и хронических заболевании , часто сопутствующих на фоне декомпенсации , некоторых острых и хронических заболевании, часто сопутствующих синдрому полиорганных  недостаточностей.(пон). У 134 (57%) наблюдаемых нами пациентов острые язвы возникали при декомпенсации терапевтической или неврологической патологии и ПОН  2-3 степени, которым соответствовали показатели АРАСНЕ :БОЛЕЕ 15 БАЛОВ ИЛИ  МОДС БОЛЕЕ 8 БАЛОВ.

При анализе   характера        сопутствующей патологии было обнаружена существеннАя зависимость появления. ЖКК из острых язв с числом системных поражении органов.

У 211 (90%) больных с сопутствующей патологией наблюдалось сочетание двух и более заболевании, наиболее частыми  1-2 ГРУППЫ БОЛЬНЫХ БЫЛИ ПОЯВЛЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У 40 (24,5%), ХРОНИЧЕСКИЕ                           неспецефические заболевание  легких  У 12 (7,4%), простудные заболнвание у 18 (11,1%) больных , хроническая почечная недостаточность у 15 (9,3%)больных , цереброваскулярные заболевания у 15 (9,3%) больных  сосудистые заболевания у 12 (7,4%) больных ; церроз печени и печеночная недостаточных у 12 (7,4%) больных; Кроме того, в этой группе 24 (15%) больные связанные с приёмом  АЛКОГОЛЯ.

Во I-II группе 161(69%) больных были старше 65 лет с различной соматической патологии и принимали более 2 лекарственных препаратов в сутки, как правило, дезагреганты  (ацетилсалициловая кислота, антикоагулянты, НПВП)

III группе острых язвы в раннем послеоперационном периоде у 62 (85%) больных осложнился желудочно-кишечным кровотечением и у 11 (15%) ожоговых больных. Все острые язвы в этой группе ЖКК появился на 3-8 сутки после операции или после получения ожогов.  Наблюдались при осложненном течении послеоперационного периоде и прогрессировании органной дисфункции факторами риска развития являлись:

1. Длительная искусственная вентиляции легких (более 48 часов)-11

  1. ДВС-синдром, коагулопатии-12
  2. Развитие органной дисфункции (ПОН 2-3 степени)-21
  3. Артериальная гипотензия и шок более 2 часов -18 .
  4. Лечение глюкокортикоидами – 6
  5. Алкоголизм- 5

Трудности диагностики острых язв осложненными кровотечением заключается в том , что у 169 (72,5%) отсутствовали клинические значимые симптомы ЖКК, кровотечение носили скрытый характер, и диагносцировался  лишь при появлении гемодинамических нарушении или при снижении лабораторных  показатели эритроцитов , гемоглобина, гематокрита.

Диагностика острых язв основывался  на данных  анализе, клинических проявлениях  и основном результатов фиброгастродуоденоскопии, а также морфологического изучение слизистой. Кроме длительного осмотра гастродуоденалвной  зоны во время ФГДЭС, определились характер острых язв, количества размеры, локализации. При отсутствии признаков активного кровотечения, если позволяют условия, делали биопсию слизистой из зон язв для исключения опухолевого поражения желудка.

К группам высокого эндоскопического риска рецидива  ЖКК из острых  язв мы относили больных с активным кровотечением из одной или несколько острых язв на момент первичной эндоскопии F, IA: F, IB: любой степенью тяжести кровотечении или анемии, их в нашем наблюдении было 36 (15,4%) больных.

Из 234 больных только у 19 (8,1%) эндоскопическии установить размеры язв не удалось. У 14 больных из них было полностью прикрыть сгустом крови. В 12 наблюдениях визуализировался только край  язвеничного дефекта. Таким образом , чувствительность эндоскопии в определнии размера язвы составил 91,9%.

Им потребовалось эндоскопическии метод гемостаза при первичном обследовании. Использововали иньекционные способы в виде периульцерозного введения  спирт-новокайновой смеси соотношение 1:10 количестве от 10 до 40 мл., а у 11 больным использовали комбинированные способы гемостаза, сочетая инъекционные способы и термические. Первичный эндоскопическии гемостаз был успешно у всех 36 больных с активным кровотечениям. В 8 наблюдениях эндоскопическии гемостаз дал верменный эффект , т.е  в течение 12-72 часов после лечебной эндоскопии отмечалось рецидив кровотечения. Эти больные были оперированы в экстернном порядке. Учитывая тяжость состояния пациентов и острые язвы, были выполнены минимальные хирургичесские вмешательства- у 4 больных гастростомия с прошианием язвы. А у 4 больных дуаденотомия прошиванием язвы. При анализе результатов лечения  острых язв осложненным активным кровотечением (таблица №2).

 

 

Таблица №2 Характер методов эндоскопического гемостаза с учетом активности кровотечения.

 

Активность

кровотечения

Способ эндоскопического гемостаза       Всего

больных

Спирт-нов.блок.       ДТК Спирт-нов+ДТК
 F-1A   4   2   7   13
 F-1B   9   4   4   17
 F-2A   14   6     20
 F-2B   9   4     13
 Всего   36   16  11   63

 

 

FIa, Fib — эндогемостаз диатермокоагуляции эффективным  было у 28 (77,8%) больных.

Из 73 больных с признаками состоявшиеся  кровотечением  (FIIa, FIIb, FIIc) — cо средней или тяжелый  кровопотерей или анемии. В этих  группах пациентов требовался эндоскопический гемостаз спирт-новокаиновая  блокада у 23 (29,5%)  больных, диатермокоагуляция у — 10 (3,7%). Остальным 40 (70,5%) больным проводилось эндоскопическое промывание желудка холодной водой и Ê – амино — капроновой  кислотой .

Эти группы больных  рецидив кровотечения наблюдался у 14 (19,2%) из них повторно потребовалось эндоскопический гемостаз у 6 больных, а остальные 8 больные оперированы. У 5 больным сделаны резекция желудка, у 3 больным прошивание язвы. У больных с признаками состоявшимся кровотечения эндоскопический гемостаз явились эффективным у 15  случаев. В таблице №2 видны, что эндоскопический гемостаз проведенных из 63 больных оказались эффективным у 47 (74,6%) случаев.

У остальных 125 больных группе FIII  (чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных признаков при наличии мелены )  при клинической манифестации кровотечения независимо от степени выраженности анемии рецидива  ЖКК было у 5 больных им повадилось эндоскопический гемостаз из за продолжающегося кровотечение оперировано 1 больной.(резекция желудка).

В группе высокого риска рецидива (F1; F2) проводился эндоскопическая контроль гемостаза, контрольную ФГДЭС выполняли от 1-7 суток после первичного обследовании и перед выпиской больных при каждый ФЭГДС  оценивали качество гемостаза, риск рецидива кровотечение   и проводилось профилактику всеми перечисленными способами.

В зависимости от степени и тяжести кровотечение всем больным наряду эндоскопические лечение и хирургическим лечением  применялись консервативные лечения включающееся противоязвенную (ингибиторы протонного насоса, Н-блокаторы, антациды) инфузионную, гемостимулирую-щую и гемостатическую терапию.

При анализе результатов лечения острых язв осложненных кровотечением, учитывались не только рецидивы ЖКК, но и исход  лечения основной патологии. В 1-2 группе с острыми язвами на фоне ПОН и лекарственной этиологии и алкоголя.

162 больных умерло 17 (10,5%) больных. Анализ летальности в 3 группе послеоперационных язв не рассматривался, поскольку основами причинами были операции или их осложнения. Из числа умерших пациентов у 12 причины смерти было прогрессирование органной недостаточности  у 5 – рецидивы ЖКК

Из 17 оперированных больных с острыми язвами желудка и 12/кишки в послеоперационном периоде умерли 8 (47%) больных.

Заключение

1.Проблема диагностики и лечения осложнений острых язв ЖКТ сохраняет свою   актуальность, учитывая, что они являются осложнением различной патологии, проявлением синдрома энтеральной недостаточности как компонента ПОН.

2. ФГДЭС является основным и ведущим методом диагностики источника, типа и характера кровотечения из острых язв ЖКТ. В определении источника кровотечения по нашим данным составляет 100%, определения размера язвы- 92%.

3. Эндоскопия также позволяет прогнозировать вероятность рецидива кровотечения. Наиболее важными прогностическими критериями при этом размеры, количество, ее локализация и принадлежность к классу Форреста.

4. При активном кровотечении по классу F1a, F1b и c признаками состоявшейся кровотечения, F2a, F2b при острой язве осложненным кровотечением у больных сопутствующей патологией и ПОН эндогемостаз эффективно в 75% случаев. В 25% случаев были не эффективными им проведены повторный эндогемостаз или оперативное лечение.

5. У больных гастродуоденальным кровотечением из острых язв экстренное оперативное лечение требует минимального объема операции по прошиванию кровоточащих сосудов.

Садыков У.С., Кыжыров Ж.Н., Капанова Г.Ж.

Кафедра общей хирургии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова

Новости

Все


Видео


Фото

Научно-практический медицинский журнал Вестник КазНМУ

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".


ISSN

ONLINE ISSN 2524 - 0692

PRINT ISSN 2524 - 0684


Полезные базы данных

Google Scholar Elibrary.ru Cyberleninka


О журнале

Описание журнала Редакция журнала СМИ о нас Рекомендуемые издания


Индексируется

Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова

© 2021 КазНМУ