ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЙ

27 Apr 2012

Резюме  Наиболее ценным методом диагностики ТАР у больных со стабильной гемодинамикой является ВЛС и ВТС. С помощью ВЛС и ВТС возможна и хирургическая коррекция повреждений. У 15,7% больных с ТАР видеоассистированные способы позволяют остановить кровотечение и ушить поврежденные органы.

Ключевые слова торакоабдоминальные ранения, видеолапароскопия, видеоторакоскопия

 

Surgical treatment of thoracoabdominal INJURY

Sembiev G.J

Department of the general surgery

Kazakh National   Medical University named after S.J. Asfendiyarov

Abstract The most valuable method of diagnosis of thoracoabdominal injuries in patients with stable hemodynamics is the ALS and the PTS. With ALS, and military-technical cooperation is possible and the surgical correction of the damage. In 15.7% of patients with TAR videoassistirovannye methods allow you to stop bleeding and repair the torn bodies.
Keywords thoracoabdominal, injuries videolaparoscopy, videothoracoscopy

 

Торакоабдоминальды жарақаттарды хирургиялық емдеу тактикасы   

Тұжырым Гемодинамикасы тұрақты торакоабдоминальды жарақаты бар науқастарда ВЛС және ВТС  анағұрлым тиімді әдіс болып табылады. ВЛС және ВТС сонымен қатар жарақаттарды  хирургиялық коррекция жасауға мүмкіндік береді. Торакоабдоминальды жарақаты бар науқустардың 15,7% видеоассистенттік әдістер қансырауды тоқтатып, жарақаттанған ағзаны тігуге көмектеседі.

Негізгі сөздер Торакоабдоминальды жарақаттар,  видеолапароскопия, видеоторакоскопия

 

Актуальность. Актуальность торакоабдоминальных ранений связана с их возрастающей частотой, сложностью диагностики, тяжестью течения и высокой летальностью. Летальность обусловлена повреждением жизненно важных органов, развитием нарушений гемодинамики, дыхания и колеблется от 2,6% до 29,3%. Частота послеоперационных осложнений – от 9,3% до 22,6%

Продолжаются дискуссии о выборе доступа для выполнения операции. Разные хирурги подходят к одному и тому же органу при операции различными способами, при этом считают свой способ наиболее простым и рациональным.

Лечение пострадавших с торакоабдоминальными ранениями требует дальнейшего совершенствования диагностики и оптимизации хирургической тактики.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с ТАР путем разработки алгоритмов диагностики и выбора хирургических доступов при различных повреждениях органов грудной и брюшной полостей.

 

Материал и методы исследования.

Клинический материал включает 108 пострадавших с ТАР поступивших в АМКБ на ПХВ за последних 5 лет, из них у 104(96,3%) были колото-резаные, у 4(3,7%) – огнестрельные ранения. Из общего числа пострадавших мужчины составили 104(96,3%), женщины 4(3,7%), в возрасте от 16 до 62 лет. ТАР слева наблюдались у 70(64,8%), справа – у 38(35,2%) больных.

Клиника и диагностика. Отмечено значительное различие в клинике и диагностике левосторонних и правосторонних ранений. Больные по месту расположения раны на грудной клетке слева были разделены на четыре группы А1, А2, В и С (рис. 1), справа на три группы – А, В и С (рис. 2).

Рис. 1 Локализация ТАР грудной клетки слева
Рис. 2 Локализация ТАР грудной клетки справа

Различная локализация ран на грудной клетке и анатомические особенности определяют преобладание различных симптомокомплексов при ТАР, которые представлены в таблице 1.

 

 

 

Таблица 1 Клинические симптомокомплексы у больных с ТАР

Симптомокомплекс

Слева (n=70)

Справа (n=38)

Всего

Т+А+

39

13

52(48,2%)

Т+А-

13

9

22(20,4%)

Т-А+

14

11

25(23,1%)

Т-А-

4

5

9(8,3%)

 

 

Наиболее часто у больных с ТАР наблюдалось преобладание симптомов повреждения органов грудной клетки и брюшной полости (Т+А+) независимо от стороны повреждения (48,2%). Однако этот показатель у больных с левосторонними ранениями был гораздо выше, чем у больных с ранениями справа. Отсутствие выраженного симптомокомплекса повреждений органов грудной клетки или брюшной полости (Т-А-) наблюдали у больных с ТАР справа и он составлял 13,2%, что вдвое превышало эти показатели слева – 5,7%.

Определяющим в клинике симптомокомплексов была картина внутрибрюшного кровотечения, которое наблюдали у 60,2% больных, причем этот показатель у больных с ТАР справа был выше – 78,9%. Клиника перитонита у больных с повреждениями слева наблюдалась у 34,3% больных, справа эти симптомы  отсутствовали (таблица 2).

Нестабильная гемодинамика наблюдалась у 54,6% больных при поступлении, причем у больных с повреждениями справа он превышал аналогичный показатель слева (60,5%).

 

Таблица 2

Клинические проявления ТАР*

Клинические проявления

Слева

Справа

Всего

Внутрибрюшное

кровотечение

35

30

65(60,2%)

Внутриплевральное

кровотечение**

26

18

44(40,7%)

Перитонит

24

24(22,2%)

Дыхательная

недостаточность

15

6

21(19,4%)

   * у больных отмечалось сочетание нескольких симптомокомплексов

** достоверность различий более 99%, t=4,7

 

Степень кровопотери значительно определяла тяжесть состояния больных. Тяжелое состояние наблюдали у 61,1% больных, состояние средней тяжести – у 28,7%, относительно удовлетворительное – у 10,2% больных. Причем, больные в тяжелом состоянии с ранениями слева наблюдали чаще (64,3%), чем справа (55,3%). Относительно удовлетворительное состояние чаще наблюдали у больных с ранениями справа – 13,1% больных.

Тяжесть состояния больных не позволяла провести диагностические мероприятия в полном объеме, в связи с чем рентгенологические методы исследования были использованы только у 32,4%, возможности УЗИ диагностики – у 3,7%  больных.

Нестабильная гемодинамика не оставляет времени на проведение диагностических мероприятий. Основным методом диагностики с целью определения характера ранения и ускорения сроков остановки кровотечения у данных больных является оперативное пособие, которое проводится одновременно с реанимационными мероприятиями в операционной.

Заключительным этапом диагностики при стабильной гемодинамике является видеоэндоскопическое исследование. У больных с ТАР с преобладанием симптомокомплекса повреждения органов грудной клетки выполняется ВТС, а с преобладанием симптомокомплекса повреждения органов брюшной полости – ВЛС.

Хирургическое лечение. Особенности анатомического строения и расположения органов правой и левой половины грудной клетки и брюшной полости обуславливают различные по тяжести повреждения при правосторонних и левосторонних ТАР.

Поврежденные органы при ТАР представлены в таблице 3.

 

 

 

Таблица 3 Поврежденные органы при ТАР

Поврежденные

органы

Слева

Справа

Всего

Грудная полость

 

 

 

Легкое

12

13

25(23,2%)

Сосуды грудной стенки*

22

9

31(28,7%)

Сердце и перикард*

8

2

10(9,3%)

Брюшная полость

Печень*

21

36

57(52,8%)

Селезенка*

27

27(25%)

Желудок*

16

16(14,8%)

Поджелудочная железа*

10

10(9,3%)

Толстая кишка*

10

10(9,3%)

Почка

5

3

8(7,4%)

Тонкая кишка

2

2(1,9%)

ДПК

1

1(0,9%)

Холедох

1

1(0,9%)

Желчный пузырь

1

1(0,9%)

Без повреждения внутренних органов

6

2

8(7,4%)

* достоверность различий более 99%

 

 

При ранениях слева чаще встречались повреждения органов брюшной полости. При ТАР справа чаще всего повреждалась только печень.  Различные количественные показатели поврежденных органов определяли и объем кровопотери. При ТАР слева наблюдали внутриплевральное кровотечение, и только при клинической картине Т-А+ имело место кровотечение в брюшную полость. Массивная кровопотеря (1000 мл и более) у больных с ТАР справа наблюдалась у 57,9%, слева – у 44,3%, причем у значительной части больных наблюдалось внутриплевральное кровотечение.

 

Выбор оперативного доступа при ТАР, их частота представлены в таблице 4.

Таблица 4 Оперативные доступы при ТАР

Доступ

Слева

Справа

Всего

лапаротомия*

32

10

42(38,9%)

торакотомия+лапаротомия

12

10

22(20,4%)

ВЛС+лапаротомия*

11

3

14(13,0%)

ВЛС

4

6

10(9,3%)

лапаротомия+торакотомия

4

2

6(5,6%)

торакотомия

3

2

5(4,6%)

торакотомия+ВЛС

2

2

4(3,7%)

торакотомия+ВЛС+лапаротомия

1

1

2(1,9%)

ВТС+торакотомия+ВЛС

1

1(0,9%)

ВЛС+ВТС+торакотомия

1

1(0,9%)

ВЛС+лапаротомия+торакотомия

1

1(0,9%)

* достоверность различий более 95%

 

В подавляющем количестве наблюдений (38,9%) первым этапом оперативного лечения ТАР производилась лапаротомия. Этап вмешательства на грудной клетке ограничивался пункцией или дренированием плевральной полости. Торакотомия, а затем лапаротомия выполнена у 20,4% больных. При детальном анализе выяснено, что в большинстве наблюдений лапаротомия при ТАР справа была необоснованна. Оптимальным вариантом являлась торакотомия, дополненная ВЛС. Видеоэндоскопические пособия использовались в 30,6% наблюдений. У 9,3% больных ВЛС позволила избежать напрасной лапаротомии.

У больных со стабильными показателями гемодинамики хирургическое лечение начинается с первичной хирургической обработки раны и, при необходимости, дренирования плевральной полости по Бюлау. В зависимости от результатов, полученных при ПХО раны и от преобладающего симптомокомплекса, выполняется ВТС или ВЛС. Технические сложности лапаро- или торакоскопии, а также невозможность коррекции выявленных повреждений эндоскопическим путем являются показаниями к выполнению торакотомии в группе А1. После коррекции повреждений по показаниям выпоняется ВЛС или лапаротомия. В группах А2, В и С выполняется лапаротомия.

У больных с нестабильными показателями гемодинамики в группе А1 выполняется торакотомия. После коррекции выявленных повреждений рана диафрагмы расширяется – производится диафрагмотомия, ревизия, оперативное пособие и санация брюшной полости. При невозможности полноценной ревизии, технических трудностях выполнения оперативного пособия и санации брюшной полости выполняется ВЛС или лапаротомия. В группах А2, В и С оперативное лечение начинается с лапаротомии. После выполнения хирургического пособия в брюшной полости, по показаниям производится ВТС и операция на органах грудной клетки. Конверсия осуществляется при технических трудностях.

У больных со стабильными показателями гемодинамики хирургическое лечение начинается с ПХО раны и выполнения ВТС. После ликвидации повреждений производится санация плевральной полости и, при необходимости, ВЛС. После ревизии и санации при технических трудностях возможна конверсия.

У больных с нестабильными показателями гемодинамики оперативное лечения начинается с торакотомии. После коррекции выявленных повреждений рана диафрагмы расширяется – производится диафрагмотомия, ревизия и санация брюшной полости. Ушить рану печени из плевральной полости технически значительно легче, чем из лапаротомного доступа. При наличии значительного количества крови, а также при невозможности полноценной ревизии и санации брюшной полости, выполняется ВЛС. При технических трудностях возможен переход на лапаротомию.

Осложнения наблюдались у 26(24,1%) больных. Мужчин было 25(96,2%), женщин – 1(3,8%). Возраст больных от 21 до 50 лет. Осложнения при ТАР справа наблюдались у 9(34,6%), слева – у 17(65,4%). Данные о времени доставки в стационар представлены в таблице 5.

 

Таблица 5 Сроки с момента получения травмы до поступления в стационар

 

Время с момента травмы

Слева

Справа

Всего

до 1 ч

9

7

 16

более 1 ч*

8

2

 10

*Достоверность различий по срокам поступления, превышающим 1 час с момента травмы, для пациентов с левосторонними и правосторонними ТАР, оцененная по критерию Х2, менее 95% (Х2=1,5 при n=1). 

 

Оперативные вмешательства при ТАР, с осложненным послеоперационным периодом, представлены в таблице 6.

Таблица 6

Оперативные вмешательства у больных с осложнениями

доступ

справа

слева

всего (n=26)

ВЛС

1

1(3,8%)

ВЛС+лапаротомия

1

1

2(7,7%)

торакотомия+ВЛС+

лапаротомия

1

1(3,8%)

лапаротомия

2

7

9(34,6%)

торакотомия+

лапаротомия

6

6

12(46,2%)

лапаротомия+

торакотомия

1

1(3,8%)

 

Наихудшие результаты и большую частоту послеоперационных осложнений наблюдали у больных, которым выполнена торакотомия, а затем лапаротомия. Структура послеоперационных осложнений у больных с ТАР представлена в таблице 7.

Таблица 7

Характеристика осложнений при ТАР

Осложнения

Основная

группа

Контрольная

 группа

перитонит

2

поддиафрагмальный абсцесс

2

рецидив кровотечения

2

перикардит

1

пневмония

4

2

экссудативный плеврит

1

3

эмпиема

2

свернувшийся гемоторакс

1

нагноение раны

1

1

алкогольный делирий

1

Всего осложнений**

7

16

Всего больных (n=101)*

47

54

* исключены 7 больных с летальным исходом

** достоверность различий p<0,05, t=3,3

 

 

Имеется статистически достоверное снижение осложнений у больных, пролеченных с применением разработанного алгоритма (t=3,3, p<0,05).

Длительность стационарного лечения больных с осложнениями в послеоперационном периоде составила в среднем 21,7±2,4 дней, без осложнений – 14,0±1,6 дней, в контрольной группе – 19,1±2,2 дней, в основной – 16,61±1,8 дней.

 

Летальный исход отмечен у 7(6,5%) мужчин в возрасте от 25 до 52 лет. При ТАР справа умерло 2, при ТАР слева – 5 человек. У 5 больных с ранениями слева наблюдались повреждения органов брюшной полости. У 1 больного с ТАР справа наблюдалось ранение легкого, у 1 – ранение печени. Оперативные доступы представлены в таблице 8.

Причиной смерти 2 пострадавших явился перитонит, острая кровопотеря – у 5 больных, причем у 2 из них развился ДВС-синдром. Летальность в основной группе составила 5,9%, в контрольной – 8,5%.

 

Таблица 8

Оперативные доступы

доступ

слева

справа

всего (n=7)

торакотомия+

ВЛС+лапаротомия

1

1(14,3%)

лапаротомия+

дренирование по Бюлау

2

2(28,6%)

торакотомия+

лапаротомия

2

2

4(57,1%)

 


Заключение

ТАР среди проникающих колото-резаных ранений груди наблюдаются в 7,8% наблюдений. Сложность диагностики и лечения ТАР обусловлена тяжелым состоянием больных, которое наблюдалось у 61,1% пострадавших.

Разработанная классификация позволяет систематизировать больных с ТАР, разделить их по анатомическому признаку (слева – А1, А2, В, С, справа – А, В, С), преобладающему симптомокомплексу и показателям гемодинамики, тем самым определить наиболее адекватную диагностическую и лечебную программу.

Наиболее ценным методом диагностики ТАР у больных со стабильной гемодинамикой является ВЛС и ВТС. С помощью ВЛС и ВТС возможна и хирургическая коррекция повреждений. У 15,7% больных с ТАР видеоассистированные способы позволяют остановить кровотечение и ушить поврежденные органы.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЛС      видеолапароскопия

ВТС      видеоторакоскопия

ОБП      органы брюшной полости

ОГК      органы грудной клетки

ОЦК      объем циркулирующей крови

ПХО      первичная хирургическая обработка

ТАР       торакоабдоминальное ранение

УЗИ       ультразвуковое исследование

ЭКГ       электрокардиография

Сембиев Г.Ж.

Кафедра общей хирургии КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова

Новости

Все


Видео


Фото

Научно-практический медицинский журнал Вестник КазНМУ

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".


ISSN

ONLINE ISSN 2524 - 0692

PRINT ISSN 2524 - 0684


Полезные базы данных

Google Scholar Elibrary.ru Cyberleninka


О журнале

Описание журнала Редакция журнала СМИ о нас Рекомендуемые издания


Индексируется

Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова

© 2021 КазНМУ