ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДЕРИВАЦИИ МОЧИ У ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА С РАЗРЫВОМ УРЕТРЫ

27 Apr 2012

Резюме Лечение посттравматических перерывов уретры с диастазом более 5 см является большой проблемой. Чаще всего сопровождается длительным ношением эпицистостомы и формированием микроцистиса. Изучен опыт лечения детей с транспортной сочетанной травмой с посттравматическим отрывом уретры и диастазом более 5 см, микроцистисом и вторичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом с 2 сторон Результаты проведенных операций: уретропластики из тканей шейки мочевого пузыря и энтероцистопластики с наложением сухой аппендиковезикостомы,  позволили реабилитировать детей с полноценной социальной адаптацией и улучшением качества жизни

Ключевые слова аугментация мочевого пузыря, энтеронеоцистопластика, посттравматические изменения

 

Bladder augmentation at children with posttraumatic consequences

Abdibekov M.I.

Department of Urology, «Aksai» State Children Hospital (Kazakhstan, Almaty)

Abstract Bladder augmentation is an important tool in the correction of children requiring reconstructions for urinary incontinence or preserving of the upper urinary tract in congenital malformations. We reviewed the results of surgical treatment for children with bladder and urethra trauma consequences. We present medical reports of two children with consequences of bladder and urethra trauma which led to non adequate minimal functional bladder capacity and high pressure damage by vesico-ureteral reflux with five centimeter urethra diastases. Present surgical reconstructions have been done for children aged 5 and 10 including repair urethra in the earlier stage using tissue bladder wall and at the second stage bladder augmentation with putting appendicostoma. Surgical procedure of bladder augmentation with enterocystoplasty technique led to good result. We revealed that the bladder capacity was increased and intavesical pressure was decreased after the surgery in addition we observed incontinence absences. Follow-up voiding cystourethrography showed that reflux was not found, moreover it disappeared after surgery undergoing treatment. Appendicostoma is function reserved for lavage neobladder. Bladder augmentation at children with posttraumatic consequences might be of clinical use.

Keywords Bladder augmentation, enterocystoplasty, posttraumatic consequences

 

Үрпінің үзілуімен бірге жамбас сүйегі сынған балалардың несеп шығуын хирургиялық қалпына келтіру

М.И.Әбдібеков

«Ақсай» республикалық клиникалық балалар ауруханасы. Алматы

ТүйінЖарақаттан кейінгі 5 см артық диастазбен үрпінің үзілуін емдеу күрделі мәселе болып саналады. Жиі ұзақ уақыт эпицистостома киюмен және микроцистистің қалыптасуымен жүреді. Жарақаттан кейінгі үрпінің үзілуі және 5 см артық дистазбен транспорттық үйлескен жарақаты бар балаларды микроцистиспен және 2 жақтан екінші рет қуықтық-несепағар рефлюкспен емдеу тәжірибесі зерттелді. Жасалған операциялардың нәтижесі: құрғақ аппендиковезикостома салып, қуық мойны тканінен жасалған уретропластика және энтероцистопластика балалардың толық әлеуметтік бейімделуі мен сапалы өмірін қалпына келтіруге мүмкіндік береді.

Түйінді сөздер: қуықтың аугментациясы, энтеронеоцистопластика, жарақаттан кейінгі өзгерістер

 

Введение. Тяжелые закрытые повреждения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала у детей в сочетании с переломом костей таза чаще возникают вследствие транспортного травматизма. При данном виде травматизма преобладают такие повреждения как разрывы и перерывы мочеиспускательного канала. Тактика лечения при полно разрыве и перерыве предусматривает наложение эпицистостомы с вскрытием и дренированием мочевых затеков и гематом. Однако в вопросах методики и сроков восстановления уретры в настоящее время по данным литературы нет единого взгляда(1,2,3). На тактику лечения влияет наличие черепно-мозговой травмы, наличие множественных переломов скелета и травм жизненно-важных органов, наличие травматического шока и острой массивной кровопотери и другие. Чаще всего выбор лечебной тактики заключается в оказании первой неотложной помощи и стабилизации состояния ребенка с последующим проведением радикальных оперативных вмешательств через 6-9 месяцев. Лечение посттравматических стриктур уретры и полных перерывов уретры с диастазом 2-3 см в настоящее время практически решены, имеются различные методики восстановления и дренирования позволяющие восстановить имеющиеся повреждения уретры.

Лечение посттравматических перерывов уретры с диастазом более 5 см является большой проблемой, кроме того сопровождающиеся длительным ношением эпицистостомы и формированием микроцистиса. Целью данного исследования является проведение анализа опыта лечения для улучшения результатов лечения при данной патологии.

Материалы и методы. Проведен анализ опыта лечения детей (n=2) с транспортной сочетанной травмой, поступивших в специализированное урологическое отделение Республиканской детской клинической больницы «Аксай» с посттравматическим отрывом уретры и диастазом более 5 см, микроцистисом и вторичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом с 2 сторон пассивно-активным 3 степени, как следствие множественного перелома костей таза с повреждением мочевого пузыря и перерывом уретры и длительным ношением эпицистостомы (рисунок 1). Возраст мальчиков 9 и 11 лет (m=10,3), анамнез в обеих случаях имеет схожую картину: транспортная травма вследствие наезда грузовой машины марки Камаз, поступили дети после стабилизации состояния и проведенного лечения черепно-мозговой травмы и множественных переломов конечностей,  а также проведенных по месту жительства операций наложение эпицистостомы и попытки восстановления уретры с рассечением лонного сочленения, завершившиеся полной облитерацией уретры в костной мозоли и формированием микроцистиса через 9-12 месяцев.

Результаты исследования. В описанных обеих случаях проведено полное предоперационное обследование, включающее клинико-лабораторное обследование мочи и крови, ультразвуковые исследования мочевой системы и брюшной полости, экскреторная урография, цистография, уретрография, КТ брюшной полости, газовая цистометрия, осмотры различных специалистов. В ходе обследования выявлено снижение объема мочевого пузыря до 15,0-18,0 в одном случае и 20,0 в другом случае при этом формирование микроцистиса полагаем связано не  только с отсутствием функции и дистрофией детрузора но и травмой  — внебрюшинным разрывом пузыря, ушиванием его и последующим рубцеванием. Замечено в обоих случаях снижение эластичности стенки. Формирование хронического воспалительного процесса подтверждается лабораторными анализами мочи (стойкой лейкоцитурией и умеренной бактериурией). Уродинамические исследования провести не удалось в связи с наличием болевого синдрома в момент наполнения, низкой ригидности и сформированному вторичному пузырно-мочеточниковому рефлюксу. После обследования проведена операция  уретропластика из тканей шейки мочевого пузыря, позволивший восполнить недостаток уретры длиной до 7,0 см с опусканием  неоуретры в сформированный тоннель и формированием анастомоза конец в конец  с сохраненной частью уретры. В послеоперационном периоде уретральный стент удерживали до 21 дня с последующим удалением, при сохранении эпицистостомы. В сроки через 4 месяца проведен контроль проходимости уретры, последняя проходима (рисунок 2).

После предоперационной подготовки проведена аугментация мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки с наложением сухой аппендиковезикостомы в пупочную область. Энтеронеоцистис дренировался через аппендикостому и через уретру в течение 14 суток. Послеоперационный период протекал гладко. На контрольном обследовании через 6 месяцев отмечается удержание мочи через уретру, отведение через аппендикостому, однако акт мочеиспускания постепенно исчез и к моменту поступления в клинику не наблюдался. Проведенные исследования пузыря выявили отсутствие рефлюкса  у одного ребенка и исчезновение рефлюкса с одной стороны и снижения уровня заброса контраста до нижней трети мочеточника у другого. Ретроградная цистометрия отмечает снижение внутрипузырного давления после операции создания энтеронеоцистиса сегментом подвздошной кишки через 6 месяцев с редкими проявлениям резервуарной гиперактивности (P det 15см.вод.ст., compliance 20мл\см вод. Ст.), обусловленной фазовыми сокращениями детубуляризированного сегмента кишечника. Перестройка слизистой стенки энтеронеоцистиса заканчивается к 12 месяцам, о чем свидетельствует уменьшение количества выделяемой слизи. Сравнение средних значений уродинамических показателей ретроградной цистометрии через год выявило стабильное снижение внутрипузырного давления (P det 5,2 см вод. ст. compliance =10мл\см вод.ст.) с редкими незаторможенными сокращениями с  невысокой амплитудой. Оценивали функциональное состояние нижних мочевых путей  в различные сроки послеоперационного периода. Объем энтеронеоцистиса также претерпевает изменения. В ранние сроки до 14 суток  до 200,0 без тугого наполнения, через 6 месяцев достигает в среднем 380,0, а через 12 месяцев до 520,0 , чаще в период ночного сна, при измерении объема утренней порции(рисунок 3). Признаков недержания мочи через сохраненную уретру не отмечалось. На цистограмме  контрольного обследования отмечается продольная  вытянутая  конфигурация пузыря, в обоих случаях с отсутствием пузырно-мочеточникового рефлюкса. За весь период наблюдения не выявлено абсолютной зависимости объема резидуальной мочи и анатомических характеристик энтеронеоцистиса.

Заключение и выводы. Проведение оперативного вмешательства по созданию неоуретры из тканей мочевого пузыря с последующей аугментацией мочевого пузыря из подвздошной кишки позволило реабилитировать детей с полноценной социальной адаптацией и улучшением качества жизни. Аспекты хирургической тактики лечения могут быть рассмотрены как метод выбора при данной патологии. В литературе описаний случаев данных операций путем создания неоуретры методом перемещения тканей пузыря и проведением аугментации за счет подвздошной кишки в детском возрасте применяется редко (4,5,6,7). Изучение уродинамических показателей позволило констатировать динамику увеличения объема энтеронеоцистиса со снижением внутрипузырного давления, обеспечивая улучшение функции и низкую вероятность повреждения верхних мочевых путей за счет исчезновения условий для рефлюкса.

 

 

 

 

Список литературы

  1. Джавад-Заде М.Д., Державин В.М., Вишневский Е.Л. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. М.: Медицина, 1989. 384 с.
  2. Yoshimura N., Chancellor M. Current and future pharmacological treatment for overactive bladder// J. Urology. 2002. Vol. 168. № 5. P. 1897–1913.
  3. Осипов И.Б., Смирнова Л.П. Нейрогенный мочевой пузырь у детей. СПб.: Питер, 2001. 96 с.
  4. Comparison of bladder rupture pressure after intestinal bladder augmentation (ileocystoplasty) and myomyotomy (autoaugmentation)  • Urology, Volume 48, Issue 1, July 1996, Pages 40-46 David A. Rivas, Michael B. Chancellor, Bin Huang, August Epple and T. Ernesto Figueroa
  5. A comparison of the w-stapled ileal reservoir with hand-sewn reservoirs for orthotopic bladder replacement  • Urology, Volume 47, Issue 4, April 1996, Pages 476-481 James E. Montie, J. Edson Pontes and Isaac J. Powell
  6. Ureteral bladder augmentation using the lower pole ureter of a duplicated system  •Urology, Volume 47, Issue 1, January 1996, Pages 135-137 Jacob Ben-Chaim, Alan W. Partin and Robert D. Jeffs
  7. Urinary conduit formation using retubularized bowel from continent urinary diversion or intestinal augmentations: I. A multi-institutional experience  • Urology, Volume 64, Issue 3, September 2004, Pages 485-487 Nabil K. Bissada, Sender Herschorn, Ahmed Elzawahri, Hassan Aboul Enein, Mohamed Ghoneim, Mary A. Bissada, A. A. Glazer and Alex Finkbeiner

Абдибеков М.И.

Республиканская детская клиническая больница «Аксай», Алматы

Новости

Все


Видео


Фото

Научно-практический медицинский журнал Вестник КазНМУ

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".


ISSN

ONLINE ISSN 2524 - 0692

PRINT ISSN 2524 - 0684


Полезные базы данных

Google Scholar Elibrary.ru Cyberleninka


О журнале

Описание журнала Редакция журнала СМИ о нас Рекомендуемые издания


Индексируется

Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова

© 2021 КазНМУ