Нововведения и совершенствование в клинической медицине Ревматологический конгресс в Мадриде, Испания, 25-28 января 2012

28 Apr 2012

Современная клиническая ревматология развивается ускоренными темпами. Данные широкомасштабных исследований по применению традиционных антиревматических и новых биопрепаратов освещаются во многих научных изданиях и представляются на многих конгрессах. Все большее внимание обращается на безопасность применения широкого спектра противоспалительных препаратов, которые, подавляя системное воспаление, запускают механизмы повышения уровня липидов и могут приводить к нежелательным сердечно-сосудистым эффектам. Кроме того, появились новые данные об иммунопатогенетических механизмах при широком спектре аутоиммунных и аутовоспалительных заболеваниях, диктующих переход к дифференцированной терапии. Можно с уверенностью утверждать, что ревматология переживает коренные изменения по всем направлениям. В этой связи возникает необходимость регулярных встреч специалистов, обсуждения широкого круга вопросов и обучения нового поколения экспертов.

К разрешению этой проблемы активно подключился международный институт “Excellence in Rheumatology”, организующий ежегодные конгрессы с одноименным названием. Первый конгресс удачно прошел в Стамбуле, Турция в 2011 году и привлек внимание ревматологов и смежных специалистов всего мира. Второй конгресс также удачно прошел 25-28 января в Мадриде, Испания, где нам удалось принять активное участие и ознакомиться с рядом нововведений в организации международных конгрессов.

Следует отметить, что основная идея данного конгресса – собрать ограниченное количество участников (до 1500), организовать встречу молодых специалистов с лидерами в клинической иммунологии и ревматологии, обсудить с ними достижения науки и практики за последние 2 года, прослушать обучающие лекции и совершенствовать навыки ведения ревматологических больных путем посещения целого ряда семинаров. Конгресс “Excellence in Rheumatology” претендует на революционные изменения в организации встреч подобного рода, которые могут широко внедряться во всем мире.

До официального открытия конгресса были организованы школы по системным аутоиммунным заболеваниям и отдельно по артритам для молодых ревматологов, вовлеченных в научные исследования. В каждой школе приняли участие около 50 человек, что обеспечило интерактивное обсуждение широкого круга вопросов. Презентации участников школ основывались на предварительных результатах небольших исследований и содержали больше вопросов, нежели ответов на актуальные проблемы ревматологии. Примечательно, что большинство презентаций, включенных в программу школ были из развивающихся стран, Китая, России, Беларуси и Кыргызстана. Активный интерес вызвали выступления молодых специалистов из Института ревматологии РАМН (Москва, РФ), в частности доктора Евгении Владимировны Федоренко из отделения ранних артритов. Доктор Федоренко представила сравнительную характеристику различных режимов терапии раннего ревматоидного артрита в проспективно обследуемой когорте больных (141 человек). Были представлены 4 режима терапии в течение года: метотрексат (до 20 мг еженедельно), метотрексат+стероиды (10 мг преднизолона ежедневно, перорально), метотрексат+стероиды+однократная инфузия 1000 мг метилпреднизолона и лефлюномид (20 мг ежедневно). Положительные результаты были достигнуты во всех группах, однако ремиссия чаще отмечалась при лечении метотрексатом и стероидами, в том числе метилпреднизолоном. Результаты терапии интересны и показательны. Наиболее интересен подход к стероидотерапии, от которого постепенно отходят на западе в силу применения более эффективных противоспалительных биопрепаратов и риска остеопороза. Было высказано мнение, что более длительное наблюдение (больше года) и включение костной денситометрии в план обследования, особенно в течение длительной стероидотерапии, желательны.

С большим интересом был выслушан и прокомментирован доклад доктора Маргариты Волковой (Витебский ГМУ, Беларусь), касающийся активности абзимов (каталитические антитела) при ранних артритах. Уровень абзимов значительно повышается при раннем ревматоидном артрите и может использоваться для дифференцирования ревматоидного артрита от реактивного артрита.

Перспективным в плане лечения артритов был доклад доктора Sadiq Kumar (Hamdard University, New Delhi, India). Докладчик представил предварительные результаты экспериментального исследования противоспалительной активности тимохинона (thymoquinone), получаемого из лекарственного растения Nigella sativa. Это растение применялось еще в период раннего Ислама и древние врачеватели Востока рассматривали его как чудотворное средство от многих болезней. В течение 3-х недельного перорального применения тимохинона у крыс Wistar с артитом значительно снижалась продукция фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкинов -1 и -6, интерферона-гамма как в крови, так и в синовиальной жидкости. Приостанавливался также процесс разрушения хрящевой ткани в коленных суставах. Обсуждение доклада выявило схожесть эффектов тимохинона с антималярийными препаратами.

Роль липидной пероксидации и лимфоцитов при ревматоидном артрите была обсуждена в связи с докладом Ashish Aggarwal (Panjab University, India). При этом активное участие принял профессор Robert Moots (University of Liverpool, UK), который предложил уделять большее внимание артритогенной роли реактивных радикалов кислорода, продуцируемых синовиальными нейтрофилами. Проф. George Tsokos в свою очередь подчеркнул артритогенный потенциал инфламмасом макрофагов и важность подавления липидной пероксидации антиоксидантными средствами, в том числе зеленым чаем.

Молодые участники школы получили много полезной информации. Одним из частых советов старших наставников было более скрупулезное отношение к статистическим исследованиям. Были даны конкретные рекомендации по оценке распределения параметров и статистической значимости разницы получаемых данных.

Официальное открытие конгресса состоялось после школы ревматологов под председательством профессоров George Kitas (University of Manchester, UK), George Tsokos (Harvard Medical School, USA) и Piet van Riel (Nijmegen University, The Netherlands). После отчета о проведенной конгрессом работе по организации школы ревматологов, целого ряда семинаров и многих других обучающих мероприятий, приглашения видных ученых со всего мира, клиницистов и больных с ревматическими заболеваниями, публикации абстрактов в престижном журнале Rheumatology (Oxford), состоялась пленарная лекция профессора Georg Schett (University of Erlangen-Nuremberg, Germany). Лекция была посвящена новым аспектам патогенеза ревматоидного артрита, основанной на собственных исследованиях лектора и широко освещаемого в его статьях, в частности в журнале The New England Journal of Medicine. Суть лекции заключалась в том, что ревматоидный артрит более не рассматривается как чисто ревматическое заболевание. Поломки во врожденном и приобретенном иммунитете при этом заболевании запускают каскад патологических изменений во многих органах и системах, в первую очередь в сердце и сосудах. Ускоренное развитие атеросклероза – основная причина сосудистых катастроф и смерти при ревматоидном артрите. Долгое время считалось, что системное воспаление из-за повышенной продукции C-реактивного белка и многих провоспалительных цитокинов повреждают сосудистый эндотелий и ускоряют прогрессирование ревматоидного атеросклероза, манифестирующего в рамках безболевой ишемии миокарда и сердечной недостаточности. Однако, как показывают последние клинико-эпидемиологические исследования, системное воспаление далеко не единственный повреждающий фактор. Интересно, что даже при значительном подавлении системного воспаления современными антиревматоидными средствами или же при исходно низком уровне C-реактивного белка в крови (менее 2.5 мг/л) ревматоидный процесс не затухает и больные продолжают страдать от атеросклероза, лимфом, сахарного диабета и остеопороза. Одним из вероятных причин этого является аддитивное действие аутоиммунных и воспалительных механизмов. Кроме того, все большее внимание уделяется новым маркерам повреждения хрящевой и костной ткани при ревматоидном артрите, которые могут вызывать и сосудистые эффекты. В отношении профилактики сосудистой ревматоидной патологии проф. Schett детально остановился на метотрексате, который по данным многочисленных широкомасштабных исследований существенно снижает сердечно-сосудистую смертность.

С данными проф. Schett перекликаются результаты исследований центров по ревматоидному артриту и системной красной волчанке, представлeнных в рамках тематических сессий доктором Holly John (University of Birmingham, UK), профессорами Ian Bruce (University of Manchеster, UK), Susan Manzi (Temple University, Pittsburgh, USA) и Karen Costenbader (Harvard Medical School, USA).

Примечательно, что доктор Holly John, интервью с которой размещено на сайте конгресса (www.excellence-in-rheumatology.org ), представила ревматоидный артрит как эквивалент коронарной болезни сердца и предложила план ведения больных, основанный на обучении больных здоровому образу жизни, коррекции атерогенного липидного профиля, гипергликемии и инсулиновой резистентности, исключения табакокурения и повышения физической активности. Доктора Holly John и Elizabeth Hale (Dudley, UK), наряду с профессорами George Kitas и Armen Yuri Gasparyan являются активными сторонниками организации комбинированных клиник для больных ревматоидным артритом с участием ревматологов, кардиологов и клинических психологов. Данный подход уже внедрен в практику в Англии.

Касаясь кардиопротективной эффективности современных биопрепаратов, доктор Holly John отметила отсутствие весомой доказательной базы в пользу данной эффективности, однако сослалась на многочисленные предварительные данные по улучшению эндотелиальной функции в связи с антивоспалительной активностью ингибиторов фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкина-6 и других мощных биологических агентов, применяемых при ревматоидном артрите.

Сессия по атеросклерозу при системной красной волчанке (председатель – Susan Manzi) была представлена докладами по клинической эпидемиологии и особенностям волчаночной сердечно-сосудистой патологии в когортах больных в США и Великобритании. Susan Manzi и Karen Costenbader, основоположники целого направления в изучении аутоиммунных механизмов атеросклероза, отметили важность профилактики сосудистых катастроф у женщин с волчанкой в пременопаузальном периоде. Эта группа населения отличается многократно повышенным риском инфаркта миокарда, неудовлетворительными результатами коронарной реваскуляризации, неблагоприятным течением постинфарктного периода и сердечно-сосудистой смертностью. Доклад профессора Ian Bruce дополнил сведения, представив данные по значительной распространенности артериальной гипертензии и диабета в когорте больных с волчанкой из Манчестера. Он также обсудил роль снижения выработки витамина D в развитии субклинической волчаночной сердечно-сосудистой патологии, однако не дал конкретных рекомендаций по применению препарата витамина D в силу отсутствия весомой доказательной базы. Сдержанным было также отношение к биотерапии волчаночной сосудистой патологии. В отличие от ревматоидного артрита многие биопрепараты при волчанке не показаны, хотя поиск безопасных средств из этой групп препаратов для больных с волчанкой продолжается.

В рамках данной сессии приняли также участие бывший президент Американского Колледжа Ревматологов и редактор известного учебника Kelley’s Textbook of Rheumatology профессор Sherine Gabriel (Mayo Clinic, Minnesota, USA) и профессор Yehuda Shoenfeld (Tel-Aviv University, Israel). Yehuda Shoenfeld прокомментировал роль витамина D при волчанке и, основываясь на собственном опыте ведения больных, положительно отнесся к регулярной коррекции дефицита данного витамина, что неоднозначно было воспринято со стороны аудитории. Проф. Yehuda Shoenfeld участвовал также в сессии по антифосфолипидному синдрому, где поднял вопрос о причинах развития этого синдрома только у части больных системной красной волчанкой. Неожиданными были положения проф. Y.Shoenfeld о роли инфекций в развитии аутоиммунных реакций и антифосфолипидного синдрома в частности. Не исключено, что инфекции играют протективную роль и применение антибактериальных средств может даже утяжелить аутоиммунный процесс.

В рамках конгресса большое внимание было уделено внесуставным клиническим проявлениям, новым классификационным критериям и лечению спондилоартритов. Профессор Lai-Shan Tam (Chinese University of Hong Kong) выступила с пленарным докладом о сердечно-сосудистых осложнениях при анкилозирующем спондилите и псориатическом артрите, которые рассматривались в связи с повышенной частотой эндотелиальной дисфункции и субклинического атеросклероза, и рекомендовалась агрессивная тактика в отношении традиционных сердечно-сосудистых факторов риска и маркеров системного воспаления.

В пленарной сессии по анкилозирующему спондилиту Dominique Baeten (University of Amsterdam, The Netherlands) изложил новые подходы к патогенезу данного артрита. Он, в частности, рассмотрел связь иммуногенетического маркера HLA B27, ключевого критерия спондилоартритов, с изменениями в кишечной микрофлоре, поломкой регуляторных механизмов врожденного иммунитета и повышением продукции артритогенных белков. К числу последних он отнес интерлейкины -17 и -23, которые активно изучаются, и есть надежда на эффективное применение их блокаторов. Интересно, что современные биопрепараты, направленные против Т- и В-лимфоцитов кооперации и корригирующие адаптивный иммунитет при анкилозирующем спондилите неэффективны. Dominique Baeten критически отнесся и к блокаде фактора некроза опухоли, которая не подавляет формирование остеофитов в позвоночнике. Вообще линейная связь между системным воспалением и изменениями в костях позвоночника при этой патологии не прослеживается, и, по-видимому, здесь более значимую роль играют поломки во врожденном иммунитете – патогенетическая основа аутовоспаления.

Joachim Sieper и Jurgen Braun (Berlin, Germany) вынесли на обсуждение новые классификационные критерии спондилоартритов (www.asas-group.org) и их применение с целью ранней диагностики анкилозирующего спондилита у взрослых. В целом спондилоартриты делят на аксиальные (остевые) и периферические, которые проходят следующие стадии: 1. дорентгенологические изменения; 2. поражения, видимые на рентген-снимках; 3. стадия развития синдесмофитов. На 1-й стадии магнитно-резонансное исследование сакроилеальных сочленений является ключевым в ранней диагностике. Не менее важно также положительное действие нестероидных противоспалительных препаратов, рассмариваемого как один из критериев диагностики. Irene van der Horst-Bruinsma (Amsterdam, The Netherlands) отметила необходимость регулярного применения этих препаратов, в частности высокоэффективных блокаторов циклооксинегазы-2 целекоксиба (200 мг) и эторикоксиба (90-120 мг) для замедления прогрессирования рентгенологических изменений в позвоночнике. Из числа других препаратов как наиболее эффективные были выделены сульфасалазин при периферическом спондилоартрите и внутрисуставное введение стероидных препаратов. Было также отмечено, что ингибиторы фактора некроза опухоли (инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб и др.), а также другие биопрепараты (анакинра, ритуксимаб, абатацепт, тоцилизумаб) не влияют на прогрессирование изменений в позвоночнике.

В педиатрической сессии по спондилоартритам обсуждение вопросов классификации, диагностики и лечения продолжилось под председательством профессора Patricia Woo (University College of London, UK). Было высказано мнение, что системное воспаление не играет существенной роли в поражении костных структур в этой популяции больных и что нередко встречающаяся остеопения у детей с артритом является следствием болевой гиподинамии. Анна Козлова (Центр педиатрической гематологии, онкологии и иммунологии, Москва, РФ) поделилась своим опытом ведения больных ювенильным анкилозирующим спондилитом. К сожалению, диагноз у этих больных выставляется с запозданием, без учета новых диагностических критериев, применение магнитно-резонансного исследования в большинстве случаев недоступно и замещается компьютерной томографией сакроилеальных сочленений, что выявляет только “грубые” изменения на поздних стадиях артритов. В отношении перорального применения стероидов, широко используемых на всем постсоветском пространстве, доктор Козлова высказалась отрицательно, поскольку они замедляют рост детей и подростков со спондилоартритами из-за нарушения кальциевого обмена и, возможно, подавления выработки гормонов роста.

Большим событием стала сессия по болезни Бехчета, которая после прошлогоднего успеха вновь была организована президентом Ассоциации ревматологов Греции профессора Petros Sfikakis, получившего широкую известность в связи с успешным клиническим применением инфликсимаба в греческой популяции больных. Активно участвовал также бывший президент Общества ревматологов Турции Hasan Yazici. Оба профессора обсудили дидактические случаи увеита, поражения полости рта и нервной системы при болезни Бехчета. Было отмечено, что лечение тромбозов при сосудистом Бехчете основывается на иммуносупрессивной терапии. Доказательных данных по применению антитромбоцитарных и антикоагулянтных препаратов для профилактики и лечения этих тромбозов при этой болезни не имеется.

Отдельные пленарные и постерные сессии, а также практические семинары охватили широкий спектр многих других проблем современной ревматологии: ультразвуковое исследование суставов, остеопороз, системная склеродермия, системные васкулиты, болезнь Шегрена, поражение почек при волчанке, амилоидоз, остеоартриты. Центральная Азия была достойно представлена в рамках постерной сессии, где проф. Аскар Шакенович Сейсенбаев (КазНМУ, Алматы, Казахстан) подробно осветил трехкомпонентное лечение остеоартритов (диацереин, внутрисуставное введение остенила и биомеханическая коррекция суставов).

Впервые в рамках конгресса был организован семинар по научному редактированию ревматологических журналов, который получил высокую оценку участников, включая редакторов таких индексированных журналов как Seminars in Arthritis and Rheumatism, Rheumatology International и European Science Editing. Надо отметить, что интерес к научным журналам и их информационная поддержка были беспрецедентны. Множество традиционных и новых международных изданий приняло участие в конгрессе. В их числе – Current Opinion in Rheumatology, Modern Rheumatology, International Journal of Rheumatic Diseases, The Journal of Rheumatology и т.д. Среди персонально приглашенных участников семинара был профессор Аскар Шакенович Сейсенбаев, который поделился опытом редактирования некоторых казахских научных журналов. Семинар включил лекции членов президиума Европейской ассоциации научных редакторов (EASE) профессоров Ana Marusic (Split, Croatia) и Armen Yuri Gasparyan (Dudley, UK), которые ознакомили аудиторию с импакт-факторами журналов, с правилами оформления статей и декларирования конфликта интересов. В заключение семинара посыпался шквал вопросов, один из которых касался рецензирования статей и включения в этот процесс экспертов, рекомендуемых авторами (Marc Hochberg, University of Maryland, USA).

Научная программа конгресса была крайне насыщена и хорошо спланирована, что позволило выслушать большинство лекций и участвовать во многих семинарах. Не случайно, что конгресс получил аккредитацию Европейского союза медицинских специалистов (UEMS) и Королевского колледжа врачей Лондона (RCP), что выразилось в кредитах последипломного образования (21 час).

 

Гаспарян А.Ю.

Сейсенбаев А.Ш.

Новости

Все


Видео


Фото

Научно-практический медицинский журнал Вестник КазНМУ

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".


ISSN

ONLINE ISSN 2524 - 0692

PRINT ISSN 2524 - 0684


Полезные базы данных

Google Scholar Elibrary.ru Cyberleninka


О журнале

Описание журнала Редакция журнала СМИ о нас Рекомендуемые издания


Индексируется

Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова

© 2021 КазНМУ