ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ

19 Jul 2012

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ

Ботпаев Б.А

 

Вероятные механизмы реализации развития гестоза у пациентки развились на фоне пиелонефрита, гестоз осложнился задержкой внутриутробного развития плода и анемией. Резкое снижение количества околоплодных вод – маловодие (данные УЗИ ОМТ) и структурные изменения плаценты (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты во время кесарево сечение) позволяют подтвердить раннее (с 22 недель беременности) и тяжелое течение сочетанного гестоза.

Ключевые слова: гестоз, гестационный пиелонефрит, олигоурия, стент-катетер.

 

Актуальность: среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевание почек и мочевыводящих путей занимают 2 место, после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность как для матери, так и для плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часто самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременные отслойки нормально расположенные плаценты, внутриутробные инфицирование плода, мертворождения(1).

Гестационный пиелонефрит – неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, возникший во время беременности, с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек, в последующем в процесс вовлекаются клубочки и сосуды почек. Частота гестационного пиелонефрита составляет от 3 до 10% (2). Патологический процесс развивается в интерстициальной ткани и завершается ее склерозированием, сдавливанием почечных канальцев, при этом рано нарушается концентрационная способность почек. На этом фоне развивается почечная гипертензия, которая наблюдается у 20% беременных с почечной недостаточностью. Пиелонефрит развивается чаще во время беременности из-за изменения анатомии и функции почек (3).

Во время беременности размеры почек незначительно увеличиваются, почечные лоханки, чашечки и мочеточники расширяются, из-за действия прогестерона, ослабевает перистальтика мочеточников и тонус мочевого пузыря, скорость клубочковой фильтрации увеличиваются на 50% (4,5).

Пиелонефрит вызывают разные возбудители – бактерии, вирусы, простейшие, грибы, кишечные палочки.

Критический срок возникновения пиелонефрита 32-34 недели беременности, когда матка достигает максимальных размеров, и 39-40 недель, когда головка плода прижата ко входу в малый таз.

Гестоз – частое осложнение беременности при пиелонефите. В 90% слуаев появляются отеки, повышение АД, возникает протеинурия, развиваются изменения глазного дна (2).

Приводим случай из практики.

Беременная 28лет, переведена из роддома с диагнозом: беременность 27-28 недель. Задержка внутриутробного развития плода. Маловодие. Карбункул правой почки? Обструкция правого мочеточника. Гидронефроз справа. Вторичный апостематозный пиелонефрит. Стент-катетер справа. Олигоурия. Хронический ДВС-синдром. Осложненный акушерский анамнез. Хронический холецистит, панкреатит в фазе ремиссии.

Из анамнеза в сроке 22-23 недели находилась на стационарном лечении в отделении терапии с диагнозом: хронический пиелонефрит в стадии обострения. Умеренная анемия. Почечная колика справа. Повторно находилась на стационарном лечении в отделении урологии с диагнозом острый пиелонефрит. Беременность 24-25 недель. В течении недели проведено стационарное лечение- антибиотики, инфузионная терапия. Выписана в удовлетворительном состоянии. Через 2 недели после выписки, больная поступила в роддом с диагнозом: беременность 27-28 недель. Обструкция правого мочеточника. Гидронефроз 2 ст. справа. Второчный апостематозный пиелонефрит. Угрожающие преждевременные роды. Маловодие.

Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, простудные заболевания, вирусный гепатит, туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает.

Жалобы на головную боль, сухость во рту, одышку, слабость, повышенная потливость, повышение температуры тела в течении 8-9 дней до 39*С, АД-125\85мм.рт.ст., пульс-118 ударов в минуту, температура тела 37,7*С, ЧДД-24-26 в минуту. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые. В легких дыхание ослабленное, единичные сухие хрипы в нижних отделах с обеих сторон. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, увеличен за счет беременности. Печень и селезенка не увеличены. Поясничная область симметричная. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания (+) справа. Шевеление плода ощущает. Патологических выделений из половых путей нет. Мочеиспускание частое, болезненное, в малом количестве. Установлен мочевой катетер, моча насыщенная до 25 мл. за час. Стул был.

Рентгенография легких – данных за острую легочную патологию нет.

ОАК: Hb-112г/л. Эритроциты-3,7х10¹²\л.   Лейкоциты-7,2х10⁹\л. НСТ-33%. Время свертывания по Сухореву-8 минут.

ОАМ: Белок-0,33г\л. Эпителий плоский-8-10 в п\зр, Лейкоциты-23-25 в пз\р.

УЗИ ОМТ: задержка внутриутробного развития плода. Маловодие. Беременность 25-26 недель.

ЭКГ: ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС.

Моча по Нечипоренко: Л-3000 в 1 мл. ЭР-1000 в 1 мл.

Моча по Зимницкому: дневной диурез-830,0. Ночной диурез-940,0. Общий диурез-1770,0. 1005-1013.

УЗИ почек: УЗ картина каликоэктазии справа.

Лечение: мезонекс 1,0х2р\с в\в., Метрид 100,0х2р\с в\в. Феркайл 2,0х1р\с в\м. Глюкоза 5%-250,0 в\в. Гелофузин 500,0 в\в.

Через 48 часов от момента поступления, состояние больной ухудшилось, усилились боли в эпигастральной области с иррадиацией в правое подреберье.

Общее состояние тяжелое. Температура тела 36,5*С. Лицо пастозное. ЧДД-20 в минуту. Ад-120\70мм.рт.ст. Пульс-96 ударов в минуту. Живот увеличен за счет беременной матки, мягкий при пальпации, болезнен в правом подреберье. Симптом поколачивания положительный справа (болезненность в динамике уменьшилось). Матка не возбудима. Сердцебиение плода приглушено до 126 ударов в минуту. Выделений из половых путей нет. Отеки в области голеностопных суставов.

Моча через уретральный катетер за 9 часов-800,0мл., светлая (без стимуляции). Введено-1800,0 жидкости, выделено 800,0мл.

ОАК: гемоглобин-79г\л, проведена гемотрансфузия, после чего, гемоглобин-90г\л, эритроциты-2,73х10¹²\л, тромбоциты-56х10⁹\л, лейкоциты-10,4х10⁹\л, СОЭ-64мм\ч.

Биохимические анализы крови: Мочевина-6,9ммоль\л, креатинин-82,8мкмоль\л, глюкоза-4,7ммоль/л. АлТ-8,0. АсТ-16,0. Общий билирубин-12,6ммоль\л. Общий белок-42,5г\л.

Коагулограмма: ТВ-15,5с. АЧТВ – 44,5с. Фибриноген-9,6г\л. ПТИ-86,5%. РФМК-+++.

УЗИ ОМТ: беременность 27-28 недель. Выраженное маловодие. Не исключается преждевременное отхождение околоплодных вод.

Диагноз: Беременность 27-28 недель. ЗВРП. Маловодие. Преэклампсия тяжелой степени. Острая гипоксия плода. Острый гнойный пиелонефрит справа, осложненным острым почечным повреждением с транзиторным нарушением функции почек. Хрониосепсис.

Учитывая наличие явлений острой гипоксии плода, больной показано оперативное родоразрешение по жизненным показаниям. Разрешение предполагается провести под спинномозговой анестезией.

Произведена лапаротомия – кесарево сечение в нижнем сегменте. Хирургический гемостаз по О-Лири.

Во время кесарево сечение – околоплодные воды окрашены кровью, извлечен плод, весом-1200,0гр., с оценкой по шкале Апгара 2-3 балла. На плаценте обнаружен участок гематомы размерами 2х3см. матка расслаблялась, одномоментно выделилось 150,0 мл. крови, на матку наложены гемостатические швы по О-Лири. Общая кровопотеря – 700,0мл.

Диагноз после операции: Беременность 27-28 недель. Маловодие. Преэклампсия тяжелой степени. Острая гипоксия плода. Острый гнойный пиелонефрит справа, осложненным острым почечным повреждением с транзиторным нарушением функции почек. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Состояние больной улучшилось, выписана на 10-ые сутки после операции с нормальными лабораторными показателями.

Таким образом, вероятные механизмы реализации развития гестоза у пациентки развились на фоне пиелонефрита, гестоз осложнился задержкой внутриутробного развития плода и анемией. Резкое снижение количества околоплодных вод – маловодие (данные УЗИ ОМТ) и структурные изменения плаценты (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты во время кесарево сечение) позволяют подтвердить раннее (с 22 недель беременности) и тяжелое течение сочетанного гестоза, при котором обычная противовоспалительная терапия неэффективна.

 

Литература

1. Шехтман М.М. //Акушерская нефрология. – М. Триада Х. – 2000. – 255с.
2. Заварзина О.О. Комплексная интенсивная терапия тяжелых форм гестоза: Автореферат. дис…д.м.н. М., 1999. – 48.
3. Мурашко Л.Е., Ильинский И.М., Мойсюк Я.Г. и др. Морфология почек после перенесенной преэклампсии //Пробл. беременности. – 2001. – №4. – С. 39-42.
4. Заманская Т.А. Роль морфо-функциональной ассиметриии фетоплацентпрного комплекса в формировании патологии мочевыделительной системы у беременных: Автореферат. Дис…к.м.н.-Ростов-на-Дону, 1997.
5. Калугина Т.В., Лужанцева М.С., Шехаб Л.Ф. Хроический пиелонефрит. –М. – 1999.

 

 

ПИЕЛОНЕФРИТ КЕЗІНДЕГІ ЖҮКТІЛІК  

Ботпаев Б.А

 

Түйін: Науқаста гестоздың даму мүмкіншілігі пиелонериттің әсерінен болса, гестоз ұрықтың құрсақ қуысында дамуының кідіруімен, анемиямен асқынды. Қағанақ суының бірден азайып- су аздық (КЖҚ УЗД-і) және плацентадағы құрылымдық өзгерістер (кесар тілігі кезіндегі плацентаның мезгілінен бұрын сылынуы), қосарланған гестоздың ерте (жүктіліктің 22 аптасынан бастап) және оның ауыр дәрежеде жүруіне әкелді.

 

Summary: Possible mechanism of development of preeclampsia, the patient developed against the backdrop of pyelonephritidis, preeclampsia complicated by delayed vnutriutrobnogo fetal development and anemia. The sharp decrease in the amount of amniotic fluid, oligohydramnios (data ultrasonography OMT) and structural changes in the placenta (premature detachment of normally situated placenta during caesarean section) can confirm the early (22 weeks) and severity of preeclampsia combined.