ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

27 Apr 2012

Резюме Катетеризация забрюшинного пространства в раннем послеоперационном периоде у пациентов с парезом кишечника позволяет избежать агрессивного системного медикаментозного воздействия. Простота и доступность предложенной методики позволяет применять ее у пациентов с развившейся непрогнозируемой кишечной недостаточностью.

Ключевые слова парез кишечника, моторно-эвакуаторная функция, катетеризация забрюшинного пространства

Experience of using retroperitoneal space catheterization

Plusnin V.V.

KazNMU

Abstract Catheterization of the retroperitoneal space in the early postoperative period in patients with paresis of the intestine to avoid aggressive systemic drug exposure. The simplicity and accessibility of the proposed method allows to apply it in a patient with intestinal failure unpredictable.

Keywords intestinal paresis, motor-evacuation function, retroperitoneal space catheterization

 

Іш перде артындағы кеңістікке катетер өткізу нәтижесі

Плюснин В. В.

Түйін Операциядан кейінгі кезенде ішек салдану жағдайдағы науқастарда іш перде артындағы кеңістікке катетер өткізу керексіз әсері бар дәрілік заттар қолданудағ бас тартуға мүмкіндік береді. Ұсынылған әдістің ерекшеліктеріне қарағанда күтпеген кезде ішек салдануға ұрынған науқастарда қолданғаны дүрыс деп айтуға болады

Түйінді сөздер: ішек салдану, мотор-эвакуаторлы қасиеті, іш перде артындағы кеңістік

 

Травма, хирургическое вмешательство, тяжелая экзо- и эндогенная интоксикация как стрессорная реакция неизбежно сопровождается угнетением моторной и эвакуаторной функций тонкой кишки в той или иной степени. В развитии этих расстройств немаловажное значение имеют нервно-психическое состояние пациента и тип его нервной деятельности. Известна предрасположенность к развитию послеоперационного пареза кишечника у пациентов с повышенной возбудимостью нервной системы, особенно ярко проявляющаяся во время беременности. В некоторых случаях причинами развития моторно-эвакуаторных расстройств желудочно-кишечного тракта могут стать травматическое или инфекционное поражение спинного мозга, а также травматичное хирургическое вмешательство на органах забрюшинного пространства или заднего средостения. Эти расстройства связаны с непосредственным раздражением или повреждением элементов вегетативной нервной системы, в первую очередь блуждающих нервов.

Угнетение в той или иной степени сократительной активности и эвакуаторной функции кишечника после абдоминальных операций следует считать закономерным процессом, однако патогенез во многом остается неясным. По мнению Ю. М. Гальперина, в развитии кишечного пареза, помимо непосредственного повреждения органов живота, важнейшую роль играют энтеро-энтеральные тормозные рефлексы, реализуемые через брыжеечные нервы. Значение имеет и активация симпатоадреналовой системы, которая всегда развивается в ответ на хирургическую агрессию. Несмотря на единство вегетативной нервной системы, симпатические экстраорганные влияния на функции кишечника в определенной мере антагонистичны холинергическим, формируемым блуждающими нервами и интрамуральной нервной системой кишки.

Угнетение моторной функции, так называемый парез кишечника,- это начальный, пусковой момент, первое звено в патогенезе развивающегося патологического процесса. Если нарушения моторики достигают критического уровня, за которым появляются нарушения эвакуации, возникает кишечный стаз. Появление типичных клинических симптомов свидетельствует уже не только о прогрессировании пареза как нарушения двигательной активности, а о развитии синдрома сочетанных расстройств сократительной, эвакуаторной, секреторной и резорбтивной функций кишечника. При дальнейшем прогрессировании патологического процесса парез достигает последней стадии двигательных нарушений – паралича, а в клиническом смысле эти изменения можно трактовать как кишечную непроходимость.

Целью работы явилась клиническая апробация методики катетеризации забрюшинного пространства с целью восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника в раннем послеоперационном периоде.

Причиной применения данной методики явилось следующее… Пациентка Н. 35 лет поступила в клинику с доношенной беременностью. По экстренным показаниям под общей анестезией (использовалась тотальная внутривенная анестезия по общепринятым стандартам) выполнена операция – кесарево сечение. Активная тактика ведения пациентки исключала необходимый комплекс предоперационной подготовки, включающий подготовку желудочно-кишечного тракта, который предполагался в случае планового родоразрешения. Соответственно в раннем послеоперационном периоде столкнулись с парезом кишечника, симптоматика которого (тошнота, рвота и т.д.) создавала определенный дискомфорт пациентке. Основным причинным фактором, ограничивавшим  применение сильнодействующих эффективных стимуляторов перистальтики кишечника явилось то, что у пациентки был «отягощенный аллергологический анамнез». И в данном случае вопрос был решен в пользу катетеризации забрюшинного пространства, как способа стимуляции моторно-эвакуаторной функции кишечника.

Описание методики. В асептических условиях в правой подвздошной области на 2 см ниже Spina Iliaca anterior superior  производится прокол кожи и мягких тканей передней брюшной стенки до крыла подвздошной кости. Затем скользя по внутренней поверхности подвздошной кости игла продвигается в забрюшинное пространство. Далее через иглу по методике Сельдингера проводят металлическую леску-проводник и по последнему вводят эластичный катетер. Для этой цели использовался обычный катетер для катетеризации подключичной вены диаметром 18G. Через катетер вводился раствор ропивакаина (2 мг/мл) в объеме 50 мл 3 раза в сутки.

Клинически парез кишечника у пациентки проявлялся тошнотой, 2-хкратной рвотой застойным содержимым, жалобами на чувство дискомфорта в животе, болей спастического характера. Аускультативно – перистальтических шумов не выслушивалось. Визуально отмечалось увеличение живота в объеме,

Результаты. После первого введения анестетика через 1-1,5 часа пациентка отметила уменьшение интенсивности болевого синдрома. Через 2 часа исчезли явления диспепсии. Через 2,5 часа начала выслушиваться перистальтика кишечника, и в конце через 6,5-7 часов был самостоятельный стул.

В дальнейшем в послеоперационном периоде нарушений моторики кишечника зафиксировано не было. После 4-го введения, т.е. через 32 часа после первого введения местного анестетика катетер был удален.

Положительный результат или восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника в данном конкретном случае было достигнуто за счет действия местного анестетика на нервные окончания зоны илеоцекального сплетения. Кроме того следует отметить тот факт, что разрешение пареза кишечника было достигнуто минимальным медикаментозным компонентом с локальным регионарным, а не системным действием препарата.

Таким образом, первый опыт применения катетеризации забрюшинного пространства показал, что в определенных клинических ситуациях можно получить гарантированный лечебный эффект без применения дополнительных медикаментозных воздействий у пациентов, у которых не прогнозировалось развитие кишечной недостаточности в послеоперационном периоде.

Литература.

1. Белов С.Г., Бардюк А.Я. Тактика лечения больных повышенного операционного риска при опухолях толстой кишки, осложненных непроходимостью // Материалы 19 съезда хирургов Украины. – Харьков, 2000. – С. 117–118.

2. Borie F., Tretarre B., Marchigano E. et al. Management and prognosis of colon cancer in patients with intestinal obstructions or peritonitis: A French population-based study // Med. Sci. Monit. – 2005. – Vol. 11, № 6. – P. CR 266 – CR 273.

3. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Смертность населения России и стран СНГ от злокачественных новообразований в 2007 г. // Вест. Рос. онкол. науч. центра РАМН. – 2009. –  Т. 20, №3, прилож. 1. – С. 99–122.

4. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2007 г. // Вест. Рос. онкол. науч. центра РАМН. – 2009. – Т. 20, №3, прилож. 1. – С. 52–90.

5. Алиев С.А. Хирургическая тактика при осложненном раке сигмовидной  кишки // Хирургия. – 1999. – №11. – C. 26–30.

6. Буянов В.М., Маскин С.С. Современное состояние вопросов диагностики, тактики и методов хирургического лечения толстокишечной   непроходимости // Анналы хирургии. – 1999. – №2. – C. 23–31.

7. Маманов Н.А. Оптимизация хирургической тактики при осложненных формах рака ободочной кишки: Автореф. дис. … канд. мед. наук. –  Бишкек, 2007. – 22 с.

8. Михайлов А.П., Данилов А.М., Напалков А.Н. и др. Острая опухолевая непроходимость ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста // Вест. хирургии. – 2003. – Т. 162, №6. –  С.  25–28.

9. Мохов Е.М., Мурадалиев М.А. Особенности лечения опухолевой кишечной непроходимости у больных пожилого и старческого возраста. // Междунар. хирург. конгр. Актуальные проблемы современной хирургии. – М., 2003. – С. 123.

10. Сарсембаев Б.К. и др. Способ профилактики послеоперационных нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника (Инновационный патент №20959 от 25.12.2008 г.

Плюснин В. В.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова,

ГККП Городской родильный дом №1 г. Астана