УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РУБЦОВ НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

23 Sep 2013

УДК: 618.5-089.888.61:618.5-003.92-07:618.3-06

 

Л.В. Андриевская

ГККП «Житикаринская ЦРБ»

 

 

В статье приведены результаты ультразвуковой оценки структуры рубца на матке для прогнозирования осложнений беременности. Было обследовано 67 пациенток, имеющих рубец на матке, из них 11 пациенток обратились по поводу беременности в I триместре, остальные были направлены на обследование по другим причинам.

Ключевые слова: кесарево сечение, рубец на матке, несостоятельный рубец, консервативные роды после КС.

 

Широкое использование кесарева сечения (КС) за последние 20 лет привело к увеличению числа женщин с оперированной маткой [1].

Известно, что риск осложнений у матери при абдоминальном родоразрешении возрастает во много раз, особенно при экстренно проводимых операциях. В последние годы отечественные акушеры все чаще прибегают к ведению консервативных родов после КС, но, к сожалению, часто сталкиваются с серьезной проблемой несостоятельности маточного рубца [2].

Основной причиной формирования такого рубца служит послеродовой эндометрит. На течение процессов заживления влияет множество факторов: длительность операции, кровопотеря, использованный шовный материал, течение послеоперационного периода, общее состояние макроорганизма и т.д. [3].

Также надо учитывать тот фактор, что эндометрит и более тяжелые осложнения часто скрываются за такими диагнозами, как лохио- и гематометра, субинволюция матки, кровотечения в послеоперационном периоде и др. [4].

Цель исследования – проведение ультразвуковой оценки структуры рубца на матке для прогнозирования осложнений беременности.

Материал и методы. Всего было обследовано 67 пациенток, имеющих рубец на матке, из них 11 пациенток обратились по поводу беременности в I триместре, остальные были направлены на обследование по различным причинам. Поводом для обращения служили: тазовые боли; хроническое воспаление придатков; дизурические расстройства; бесплодие; ношение ВМК.

Возраст пациенток колебался от 24 до 32 лет. Период после кесарева сечения составил от 1,5 до 6 лет, а у одной пациентки – 4 месяца.

У 11 пациенток было повторное кесарево сечение. Сведения об операциях были получены только со слов женщин, выписок из историй болезни не предоставлялось. При тщательном сборе анамнеза оказалось, что у 24 пациенток не было жалоб ни в раннем, ни в отдаленном послеоперационном периоде. Остальные женщины имели «воспалительный акушерский и гинекологический анамнез»: эндометрит после родов – 24,3%; мастит – 7,1%; эндометрит после аборта – 15,4%; острый сальпингоофорит – 10,4%, хронический сальпингоофорит – 16,9%; эрозию шейки матки – 20,9%; мочевой синдром – 12,3%.

Особенностями течения и ведения послеродового периода у данной группы пациенток были: длительный период субфебриллитета (59,8%); нарушение функции кишечника (17,2%); наличие эпизодов частого и/или болезненного мочеиспускания (26,7%); применение различных методов местной манации матки (51,6% – в основном выскабливание полости матки, лаваж); назначение в послеоперационном периоде инфузионной и антибактериальной терапии (74%).

Всем пациенткам проводили трансабдоминальное (при наполненном мочевом пузыре) и трансвагинальное ультразвуковое исследование на аппарате Toshiba «Xario».

При исследовании оценивались следующие признаки:

• Положение рубца;
• Наличие или отсутствие деформаций, «ниш», участков втяжения со стороны серозной оболочки и полости матки, жидкостных включений;
• Толщина миометрия в области в области нижнего маточного сегмента, наличие участков локального истончения;
• Наличие или отсутствие соединительнотканевых включений;
• Адекватность кровотока в области рубца;
• Состояние пузырно-маточной складки, дугласова пространства, параметральных областей.

Результаты. Из 11 женщин, обследованных в I триместре беременности, у 7 пациенток послеоперационный рубец практически не визуализировался, в 4 случаях были выявлены признаки частичной несостоятельности; истончение миометрия в области рубца и наличие отдельных элементов соединительной ткани в миометрии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 1 – Идеальный рубец

 

У группы пациенток (48) с гинекологическими проблемами признаки несостоятельности рубца проявлялись в виде деформации наружного контура матки в нижнем сегменте на уровне перешейка, резкого истончения миометрия, наличия «ниши» со стороны полости матки, либо формирование широкого соединительнотканного бессосудистого рубца.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 2 – Частичная несостоятельность рубца. Истончение миометрия. Соединительнотканные включения в области рубца

 

В 8 (9,57%) случаях причиной обращения к врачу-урологу служили дизурические проявления. При ультразвуковом исследовании выявлены несостоятельность рубца на матке, спаечный процесс между маткой и мочевым пузырем, а в 2 случаях имелись признаки эндометриоза пузырно-маточной складки.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 3 – Несостоятельный рубец. Глубокая «ниша» в области рубца. Миометрий не определяется

Диагностика несостоятельного рубца всегда сложна, особенно на этапе прегравидарной подготовки или в ранние сроки уже наступившей беременности. Диагноз на основании единственного ультразвукового обследования всегда становится под сомнение, как клиницистами, так и пациентками. Верификация диагноза должна проводиться при помощи гидросонографии и гистероскопии.

Точная диагностика рубца на матке помогла акушерам правильно определиться с тактикой ведения родов и избежать осложнений. Генерализации процесса, несостоятельности шва в результате повторных операций не было отмечено ни в одном случае.

Дифференцированный подход к ведению женщин с рубцом на матке в раннем послеоперационном периоде, в том числе и проведение УЗИ на 6-7 сутки, позволил прогнозировать акушерское будущее женщины после кесарева сечения. Но все-таки более точно прогноз может быть составлен только через 8-10 месяцев после операции.

Таким образом, выявление основных причин формирования несостоятельного шва после КС и раннее проведение современных диагностических и хирургических мероприятий позволит улучшить репродуктивный прогноз у пациенток.

 

 

 

 

Список литературы

1       Ковганко П.А. Операция кесарево сечение – прошлое и настоящее, http://www.noviyegrani.com/ author/32.

2       Миров И.М. // Росс вестник акуш.-гинеколога. 2003. – 3. – Т. 3. – С. 58-61.

3       Стругацкий В.М. Наш опыт ведения послеродового периода у женщин группы высокого риска / Е.А. Чернуха [и др.] // Акушерство и гинекология.- 2000.- № 2.- С. 47-50.

4       Чернуха Е.А. Родовой блок.- М.: Триада-Х.- 2005.- 533 с.

 

 

Л.В. Андриевская

КЕСАРЬ ТІЛІГІНЕН КЕЙІНГІ ЖАТЫР ТЫРТЫҒЫ ЖАЙ-КҮЙІН УЛЬТРАДЫБЫСТЫҚ БАҒАЛАУ

Түйін: Мақалада жүктіліктің асқынуын болжау үшін жатыр тыртығы құрылымын ультрадыбыстық бағалау нәтижелері келтірілген. Жатыр тыртығы бар 67 емделуші тексерілді, олардың 11-і жүктілігі бойынша алғашқы  үш айда қаралғандар, қалғандары басқа себептер бойынша тексерілуге жіберілді.

Түйінді сөздер: кесарь тілігі, жатыр тыртығы, жазылып бітпеген тыртық, КТ-ден кейінгі консервативті босану.

 

L.V. Andriyevskaya

ULTRASOUND ASSESSMENT OF THE UTERINE SCAR AFTER CESAREAN

Resume: The results of ultrasound assessment of the structure of the scar on the uterus to predict pregnancy complications. We examined 67 patients with a scar on the uterus, of which 11 patients approached to help in the I trimester of pregnancy, and the rest were sent for examination for other reasons.

Keywords: Cesarean section scar on the uterus, insolvent scar conservative birth after CS.

 

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РУБЦОВ НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ