Клиническая оценка нарушений сознания

19 Jul 2012

А.Н. Ховдаш

Кафедра нейрохирургии

Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова

 

В статье представлен обзор современных взглядов на методику оценки уровня нарушения сознания, подробно рассмотрены нейрофизиологические аспекты этой проблемы. Описаны и разъяснены преимущества количественной оценки нарушений сознания с помощью шкалы комы Глазго.

Ключевые слова: Шкала комы Глазко, сознание, двигательная активность, речь.

 

Сананың бұзылысына клиникалық баға беру

Бұл мақалада сана бұзылыстарының бүгінгі күндегі бағалау тәсілдеріне шолу жасалып, бұл мәселенің нейрофизиологиялық жақтары тиянықты қарастырылған. Глазко кома шкаласы бойынша бұзылған сананың сандық бағалауының артықшылығы сипатталып, түсіндірілген.

 Түйінді сөздер команың Глазго шкаласы, сана, қимыл активтілігі, сөйлеу.

 

Clinical estimation of impaired consciousness

Abstract In  clause  presented  the review of  modern  sights  at methods  of  an estimation of  the  level of  post-traumatic  unconsciousness, there  are  in  detail viewed  neurophysiologic  aspects  of  this  problem.  Advantages  of  a quantitative  assessment  of  post-traumatic  unconsciousness  by  means  of  a  Glasgow coma  Scale  are  described and  explained.

Keywords Glasgow Coma Scale, consciousness, motional reaction,  speech.

 

Сананың бұзылысына клиникалық баға беру

Сананың бұзылысына көптеген патологиялық жағдайлардағы бастапқы клиникалық симптом болып табылады. Сана бұзылысының ұзақтығы мен тереңдігі бас ми жарақатта және ми қан айналымының жедел бұзылысы [6] тәрізді жағдайлардың ауырлығымен айқын байланыста болатыны көрсетілген [2].   Сонымен қатар сана бұзылысын клиникалық бағалау – жедел неврологиялық және нейрохирургиялық  патологиясы бар науқастарға көмек көрсету кезіндегі  диагностикалық  кешеннің ең маңызды құрылысы. Алайда, үрдістің айқын динамикалылығы субъективті, объективті факторлардың (интоксикация, психикалық бұзылыстар және т.б) әсерінен сана бұзылысының деңгейін дұрыс бағалау қиындауы мүмкін.  Постсоветтік медицинада сана деңгейін клиникалық бағалау үшін дәстүрлі түрде бөліп қарастырған. Сана сезімнің бұлынғырлануын (беткей және терең) сопор және кома (беткей, терең және атониялық) [4]. Бұлай бағалау әдісі көп мағұлмат береді, бірақ бірталай кемшіліктеріде бар, оның негізгісі, қателіктер жіберуге көбіне мүмкіндік беретін түрлі симптомдарды талқылаудың көп мағыналылығы, сандық көрсеткіштердің болмауы және жоғарғы  медицинаның білімі жоқ тұлғаларға қолданудың күрделілігі (соңғысы жедел түскен науқастар транспортировкасы мен алғашқы  медициналық көмек көрсету кезінде қажет).

Сонымен қатар сана бұзылысының сипаты мен деңгейін анықтау үшін шет елдерде көптеген жылдар бойы сандық бағалаудың унифицерленген  шкаласы – Глазко комасының шкаласын қолданады. Дамыған елдерде ГКШ жедел диагностика және нейрохирургиялиық көмек кезінде жалпылама – медициналық қызметкерлер де, медициналық емес басқа да қызметкерлер қолданады.

Бұл шкаланы қолдану тәсілі қрапайым және де жедел неврологиялық нейрохирургиялық патологиялар диагностикасында сонымен қосымша диагностикалық қарап тексеру кезінде де өте ыңғайлы.  Бірақ тәжірбие кезінде отандық медицинада бұл шкаланы көп қолдана бермейді. Бірнеше себептерден , оның ең бастысы шкаланың патофизиологиялық негізін толық түсінбегендіктен болар.Бұл жұмыстағы мақсатымыз ГКШ-ның колдану кезіндегі бағалау жүргізілген барлық белгілерге толық сипаттама беру. Ол пратикалық дәрігерлерге сана бұзылысымен қатар жүретін патологиялық жағдайдың эффективті диагностикалау үшін көмегін тигізер деген ойдамыз.   Шкала өзіндік формальды кестесі бар және үш негізгі белгіден тұрады. Көздің ашылуы, сөйлеу, қимылдау.

Сана бұзылысының деңгейін бағалау негізіндегі ең маңызды симтомдар болып табылады және бағалау өте аз уақыт алады.

Көздің ашуы. Адамның санасы екі құрам бөліктен құралған. Белсенділік және мазмұндылық [3].

Клиницистің көз қарасына сүйенсек көзді ашу науқастың «сергектік» жағдайын объективті бағалауға болатын ең қарапайым және ақпаратты белгі [16]  болып табылады. Көз ашу болуы науқастың комадан шығуы және РФ бас [11,17]  миы қызметінің қалпына келгені жайлы мәлімет береді. Белсенділену пайда болуы үшін РФ-ң қалыпты қызмет атқаруымен қоса бас миының екі жарты шарының да дұрыс қызмет атқаруы қажет, сондықтан да көз ашуылуын арнайы жасау, бас миы сабауының оятушы механизмдерінің белсенділігі жайлы ақпарат береді [13].

Белсенділіктің болуы (көз ашудың болуы) сананың болуын қорсетеді. Мысалы, науқас вегетативті жағдайда комадан шықты, бірақ ол өзін және қоршаған ортаны қабылдамайды. Коматозды жағдайдағы көптеген  науқастарда да көзін аша береді, бірақ бас ми жарақаты бар науқастардың  4%  көзін ашпай-ақ өліп кетеді [17].

 

 

Команың Глазго шкаласы

Балл Көзді ашу Сөйлеу Қозғалыс

6

Бұйрықты орындайды

5

Спонтанды

Жергілікті ауру сезімді

4

Спонтанды

Шатасып

Жергілікті емес ауру сезімді

3

Сөйлегенге

Жеке сөз

Декортикация

2

Ауру сезімге

Дыбыс

Децеребрация

1

Жоқ

Жоқ

Жоқ

 

 

 

 

Команың балалардағы шкаласы (4 жастан жоғары)

Балл

Көзді ашу

Сөйлеу

Қозғалыс

6

Бұйрықты орындайды

5

Күледі, дыбысты ориентировкалайды,затты таниды, қатынасқа түседі.

Жергілікті ауру сезімімен

4

Спантанды

Жылайды Тынышталдыруға болады Қатынасқа түседіШатастырады

 

Тынышсыз

3

Сөйлеуге

Тұрақсыз

Сабырлы

Ыңырсиды

Декортикация

2

Ауру сезіміне

Тынышсыз

Тынышсыз

Децеребрация

1

Жоқ

Жоқ

Жоқ

Нет

 

 

Егер науқас өздігінен көзін ашпаса, белсенділікті әр түрлі стимулмен бағалауға болады. Сол жағдайда науқас көзін ашады. Егер вербальді стимул арқылы көзін ашпаса, орталық ауырсыну стимулы қолданылады.

Орталық ауырсыну стимулын үш жолмен шақруға болады.

  1. Науқастың арқасының трапеция тәрізді бұлшық етінің иық бөлігінен    4 см саусақпен қысуы (бұрауы).
  2. Көздің үстіңгі қабатын саусақпен басу. Ол әдісті өте сирек қолдану керек, жоғарғы жақ бет жарақатын алған науқастарға мүлдем қолдануға тиым салған. Себебі бұл науқастар көзді ашудың орнына мүлдем  супраорбитальді аймағы тітіркеніп, көзін одан бетер терең жұмуы ықтимал.
  3. Төс сүйекті тітіркендіруі – бүгілген саусақ арқылы жұдырықпен төс сүйегінің орталық үш нүктесінде жаттқызу.

 

Сөйлеу. Сөз арқылы жауап беру сананы бағалауда науқастың өзін және қоршаған ортасын қабылдауы жайлы мәлімет береді. Бұл аспект сананың екінші компоненті – когнетивті қабілеті.  Жағдайға сай сөйлеуі – бас миының жоғарғы бөліктерінің қалыпты қызмет атқаруына нұсқайды.  Сөйлеудің бұрмалануы науқастың әңгімеге дайын екенін, бірақ қойылған сұраққа науқас жауап бере алмайтынын көрсетеді. Бөлектеп айтылған сөздер мен  дыбыстар үш балдық жүйемен есептеледі және даминантты жартышардағы шеке және маңдай бөліктерінде орналасқан сөйлеу орталықтарының бұзылысына сай. Егер дәрігер вербальді немесе ауырсыну стимулына айқын жауап алмаса, ал түсініксіз дыбыстар болса, екі балл қоямыз. Сөйлеу белсенділігінің болмауы – мидың позитивті қабілетінің бұзылысына нұсқайды.

Патологиялық қозғалыс реакциясы – жүйке жүйесінің әр түрлі деңгейінде орналасқан құрылымдық  түзілістердің қызметінің бұзылысы кезінде коматозды жағдайда орын алуы мүмкін. Сондықтан да қозғалыс бұзылыстарының сипаты – анық зиян шекен ми аймағының  бұзылысының дәрежесінің индикаторы бола алады. Рис.1.

Қозғалыс реакциясын бағалау – науқасқа бұйрық беру және қажет жағдайда ауырсыну стимулын қолдану арқылы жүргізіледі.  Науқас бұйрықтарды орындаса, өткізгіш жолдар мен ми қыртысының интегративы [15] қызметінің сау екенін  көрсетеді. Бұндай жауапқа ең жоғарғы 6-балл қойылады. Реакция болмағанда (перифериялық)  шеткі ауырсыну стимулы қолданылады.  Саусақ ұшына қатты басу не ине енгізу, бірақ шеткі стимул тек спинальді  рефлекс туғызады, церебральді емес осы стимулдың көмегімен. Қолды тартып алу яғни қозғалысқа қол жеткізуге болады, бірақ тек орталық ауырсыну стимулы арқылы ауру сезімінің бар болуын және орналасуын білуге болады.

Сондықтан да жоғарыда айтылған үш әдісті қолдану ұсынылады. Дене қалпына  Сәйкес қозғалыс  актілері және айқын бағытталған қозғалыс координациясы – бас ми сабауы құрылымымен іске асады, ал негізгі бағытталған қозғалыстар жоғарғы жүйке орталықтарының қатысуымен жүреді (бас ми жарты шары, мишық) [1]. Ауру сезімі орналасуы 5 балл.

Орталық ауырсыну стимулын қолдану кезінде науқастар тек қолын бүгіп қойып, ал жалпы жауып болмауы мүмкін. Кейде патологиялық үрдістің ми сабауында үдеуі сана бұзылысын асқындыруы мүмкін және аурсыну қоздырғыштарына қозғлыс реакциясының сипаты өзгеруі мүмкін.

Ауырсыну сезімі орналасуын сезу (дифференсацияланған реакция) дифференсацияланған емес реакциямен ауысады. Науқас ауру сезімін  анықтай  ажырата алмайды. Пирамидалық жолдардағы патологиялық үрдістің үдеуіне сай, ажыратылмаған үрдістер  познотониялқ реакциямен  ауысады. Олар алдымен біреу, содан соң жазу арқылы көрінеді. Қозғалыс жолында зақымдалудың жайылуы көпір деңгейіне жетсе және қозу  орналасқан аймақтан төмен болса, аздаған әлсіз қолдың және аяқтың қозғалуы мүмкін. Ауру сезімінің орналасуы болмауы – 4 балл.

Ми қыртысының жұмысын тоқтатылуы немесе сіреспелік – бұл патологиялық  жұмылуы реакциясы. Мидың терең  зақымы ми қыртысынан жұлынға дейінгі нерв жолдарының үзілуі. Ми қыртысының жұмысын тоқтату сіреспелік жоғарғы  жақ  дненің бүгілуі, төменгі жақтың жазылуымен анықталады. Мидың алдыңғы бөлігінің жойылуы сіреспелік кезінде дененің төменгі және жоғарғы екі жақты  бөлігінің бүгілуі кездеседі.

Мидың алдыңғы  бөлігінің функциясының жойылуы, клиникада кбінесе, ауыр бас ми  жарақатының орташа есеппен 12%  кездеседі [5].  Ауыр бас ми жарақаты кезінде науқас коматозды жағдайда қолының бүгілуі болса        37% , ал аяғының жазылуы 10%  сауығуы [10] мүмкін деген тұжырым бар. Сонымен қатар сананың бұзылуы  кезінде, алькоголді опьянды ескере отырып, анықтау қажет. Сананың бұзылысы кезінде бақылауы , тырыспауы, баға беріп қадағалау керек.

Глазго шкаласы бойынша

  1. Сапалы, анық, нақты бағалау.
  2.  Сананың  қаншалықты бөлшектеріндегі бұзылыстарын анықтау.
  3. Әр түрлі зерттеу әдістері мен квалификация дәрежесіне қарай.
  4. Науқастың өзгерісіне қарай  бір немесе бірнеше рет сана бұзылысын бағалау.
  5. Шкала бойынша тез әрі жеңіл нақты танысу.
  6. Бұл әдістеме бойынша науқас белсенді қимыл  кезінде немесе төсектік режимде де анықтауға болады.
  7. Дәрігер және  медбике барысында жеңіл анықтау қолайлы.

 

Литература

  1. Адо А.Д. и Ишимова Л.М. «Патологическая физиология» Москва «медицина» 1973
  2. Арутюнова А.И. «Руководство по нейротравматологий» часть 1. Москва «Медицина» 1978
  3. Адам Д. «Восприятие, сознание, память. Размышление биолога» пер. с англ. Н.Ю. Алексеенко; под ред. Е.Н. Соколова. 1983
  4. Боголепов Н.К. «Коматозные состояние» 2-е изд. М. Медгиз 1962
  5. Будашевский Б.Г., Балашов А.Н., Децеребрационная ригидность при ЧМТ  журнал «Вопросы нейрохирургии им. Бруденко» Москва 1986
  6. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бруд Г.С. «Неврология и Нейрохирургия». Москва «медицина» 2000
  7. «Клиническая нейрофизиология» Под ред. И.П. Бехтеревой Л., Наука 1972
  8. «Физиология человека» под.ред Костюка П.Г. М. Мир 1985
  9. Покровский  В.М. Коротько Г.Ф. «Физиология человека»  1997
  10. Плам Ф. Познер Д.Б. «Диагностика ступора и комы» 1980
  11. Шаханович А.Р. Дубова С.Б. Белоусова О. Б. Разумовский А.Е. и др. Клинико-физиологическая характерестика стволовых нарушений при коматозных состояниях Журнал «Вопросы нейрохирургии им. Бруденко» Москва 1986
  12. Шаханович А.Р. Дубова С.Б. К изучению механизмов коматозного состояния Журнал  Анестизиология и реаниматология 1981 №1
  13. Jennet B. Teasdale G. Assessment of coma and impaired consciousness // The Lancet 1974 v. 2
  14.  Josef  Parvizi and  Antonio R. Damasio Neuroanatomical correlates of brainstem coma // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2003
  15. Nicholas D. Schiff and Fred Plum «The role of arousal and Gating » systems in the neurology of  impaired consciousness // J. of Clinical Neurophysiology 2000
  16. Shah S Neurological assessment // Nursing Standard. 13,22,49-56. Article 481. 1999
  17. Steve Majerus, Helen Gill-Thwaites , Keith Andrews  and  Steven Laureys, Behavioral evaluation of consciousness in severe brain damage // Progress in Brain Research, Vol. 150; 2005

 

Новости

Все


Видео


Фото

Научно-практический медицинский журнал Вестник КазНМУ

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".


ISSN

ONLINE ISSN 2524 - 0692

PRINT ISSN 2524 - 0684


Полезные базы данных

Google Scholar Elibrary.ru Cyberleninka


О журнале

Описание журнала Редакция журнала СМИ о нас Рекомендуемые издания


Индексируется

Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова

© 2021 КазНМУ