Заболевания и клинические состояния, относящиеся к психиореаниматологическому профилю и опыт работы с такими больными в отделении реанимации и интенсивной терапии Республиканского научно – практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии (ОРИТ РНПЦППН)

19 Jul 2012

А.А. Ашимов

Казахский Национальный медицинский  университет им. С.Д.Асфендиярова, г. Алматы

 

В статье рассматривается обоснование систематизации заболеваний  и клинических состояний психореаниматологического профиля, приводятся критерии этих психопатологических  состояний. Приводятся методы общей и специальной интенсивной терапии, выше рассматриваемых заболевний и клинических состояний.

Ключевые слова: заболевания  и клинические состояния психореаниматологического профиля, церебральный шок, ургентные и «критические состояния» в психиатрии

 

Psychoreanimathological diseases and clinical conditions. Modern approaches to treatment. Experience with such patients in the Intensive Care Unit of the Republican Scientific-Practical Center Of  Psychiatry, Psychotherapy And Narcology (ICU of  RSPCPPN)

A.A Ashimov

Kazakh National Medical University. SDAsfendijarov, Almaty

Abstract The article considers the rationale systematic study of diseases and clinical conditions psychoreanimatological profile, given the criteria of psychopathological conditions. The methods of general and specialized intensive care unit are provided.

Key words: Diseases and clinical conditions psychoreanimathological profile. Cerebral shock. The methods of general and specialized intensive care. Urgent, and «critical condition» in psychiatry.

 

Психиореаниматология профильдегі аурулар және клиникалық күйлер. Бұларды емдеудiң қазiргi жолдары. Республикалық психиатрия,  психотерапия және наркологияның ғылыми-практикалық орталығының (РППНҒПО) қарқынды терапи және реанимация бөлiмшесiнде айтылған ауруларды емдеу тәжiрибесi. 

Мақалада психореаниматологиялық бағыттағы клиникалық  жағдайлар мен аурулардың жүйеленуінің  негізделуі және жоғарыда аталған психопатологиялық  жағдайлардың критерилері көрсетілген. Жалпы және арнайы қарқынды терапияның әдістері негізделген.

Негізгі сөздер: психореаниматологиялық бағыттағы аурулармен клиникалық  жағдайлар, церебральды шок, жалпы және арнайы қарқынды терапияның әдістері, психиатриядағы шұғыл және сын сағаттағы жағдайлар.

 

В настоящее время в психиатрии сохранилась общее представление о том, что некоторая часть контингента психических больных  нуждается для лечения в специальных интенсивных методах  и особых, близких к реаниматологии, условиях. Это в основном такие психические расстройства, которые в силу большой тяжести общего состояния больных непосредственно опасны для жизни и представляют повышенный летальный риск.

Прошедшие десятилетия накапливали знания об этих заболеваниях и приближали к пониманию сути их патогенеза. Как показали работы последних лет [1], сходная тяжесть острых заболеваний, протекающих с синдромами кататонии и нарушенного сознания, неслучайна. В их основе лежат общие патогенетические механизмы – прорыв гемато – энцефалического барьера, проникновения в кровь мозговых антигенов, противомозговая аутоиммуннизация, и развертывание иммунной аутоагрессии на территории мозга. В результате развивается критическое состояние, получившее название «цереброгенный шок» [2], в клинике которого тяжелые психические расстройства сочетаются с полиорганными и полисистемными поражениями, свойственными всем шоковым состояниям: острой недостаточностью кровообращения и дыхания, печеночно – почечной недостаточностью, расстройствами микроциркуляции, реологии и кислотно – щелочного  равновесия (КЩС), синдромом дисеменированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС)  [3]

Самые распространенные примеры таких заболеваний – тяжелые алкогольные психозы и энцелофапатии, фебрильная шизофрения, осложнения психофармакотерапии [4].

Современное понимание патогенеза этих состояний привело к изменению подходов к их лечению. Раньше внимание акцентировалось на лечение синдрома психических расстройств с помощью психофармакологических средств. Теперь можно  считать доказанным, что  в отношении ургентных психиатрических состояний следует применять принципиально новую терапевтическую стратегию: вместо попыток воздействовать первично на психоз  нужно воздействовать на психоз опосредованно, через коррекцию соматических расстройств [5].

Решение этих задач оказалось наиболее перспективным в рамках нового медицинского направления – психиатрической реаниматологии (психореаниматологии) родившейся на стыке психиатрии и реаниматологии.

Специфика патологических состояний, заболеваний и клинических ситуаций психореаниматологического профиля заключается в том, что в нем сочетаются:

1)     психическая и соматическая патология, представляющая угрозу для жизни больного;

2)     признаки ургентности в состоянии больного, требующих применения методов              интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации [6].

Ниже представлен обзор заболеваний и клинических ситуаций психореанимационнгого  профиля, описанных в литературных источниках последних лет (Тихоненко В.А., 1997) [7].

1. Фебрильная шизофрения (ФШ)  большинством авторов рассматривается как тяжелое заболевание. В основе патогенеза – прорыв гематоэнцефалического барьера, полиорганные (мозг, сердце, печень), аутоиммунные поражения [5]. Заболевание рассматривается как аутоиммунный энцефалит – энцефалоз.

2. Шизофрения и другие эндогенные заболевания с выраженными нарушениями гомеостаза также относятся к ургентным психиатрическим состояниям.

Шизоаффективные приступы шизофрении с кататоническими расстройствами сопровождаются изменениями гомеостаза (вегетативно – сосудистые, водно – электролитные и метаболические расстройства).

Тяжелые адинамические депрессии в рамках шизофрении сопровождаются длительным отказом от пищи и воды, при этом нарастает обезвоженность, гиповолемия, расстройство микроциркуляции, истощение энергетических ресурсов, застойные изменения в легких, паретические явления со стороны желудочно – кишечного тракта – основные факторы, лежащие в основе летального патогенеза этих состояний.

Тяжелые ипохондрические депрессии в рамках различных психических заболеваний, протекающие по типу раптусов с выраженными кризовыми вегетативными расстройствами, также представляют реальную опасность для жизни больного и требуют неотложной интенсивной терапии

3. Психические заболевания с опасными поведенческими расстройствами признаются ургентными психиатрическими состояниями с повышенным летальным риском. Тяжелые аутоагрессивные действия таких больных: аутоампутация конечностей со смертельным исходом, перерезание горла, самоповреждение глаз, энуклиация глаз, ампутация ушей, ампутация молочной железы, половых органов, самосожжение требуют немедленного  активного лечения — интенсивной терапии.

Внебольничные суициды часто становятся объектом психореаниматологической помощи. Наиболее распространенным способом суицидальных попыток является отравление, часто лекарственными препаратами; самые тяжелые отравления вызывают психофармакологические средства.

4. Эпилепсия является заболеванием, которому свойственны состояния с повышенным летальным риском и которую связывают фатальной сердечной аритмией.  Эпилептический статус – самое грозное из проявлений эпилепсии.  От припадка к припадку усиливается дыхательная недостаточность, гипоксия,  развивается респираторный ацидоз, возникает гипоксический отек мозга, возможен отек легких. Летальность в неспециализированных отделениях достигает 10 – 12 % [8].

Острые эпилептические психозы встречаются у 2% больных эпилепсией, протекают с бурным возбуждением при сумеречном расстройстве сознания и относятся к ургентным психическим заболеваниям.

5. Острые психозы при органических заболеваниях головного мозга  во многих случаях угрожают жизни и требуют интенсивной терапии. К ургентным психотическим состояниям нередко приводят последствия черепно-мозговой травмы, воспалительные заболевания ЦНС (энцефалит, менингит) и  бактериальные инфекции для которых  характерны делириозно – аментивные состояния [9]. Среди вирусных нейроинфекций особое место занимают герпетические энцефалиты. Они имеют много сходного в клинике с фебрильной шизофренией [10]. Сосудистые заболевания ЦНС могут быть причиной острых психозов с делириозной  и аментивной симптоматикой, эпилептифорным синдромом [11]. Опухоли мозга и внутричерепные образования (например, кисты) также могут быть причиной острых психозов и могут попадать в поле зрения психореаниматологии.

6. Острые     психозы при соматических заболеваниях возникают из-за поражения головного мозга системными факторами – токсическими, дисметаболическими, гипоксическими и пр. Нередки острые психотические состояния при тяжелых повреждениях печени и почек, хронической сердечной недостаточности, анемии. Весьма актуальны острые психозы при заболевании желез внутренней секреции.

Гериатрическая практика знает много примеров тяжелых психотических расстройств с самотогенными психозами, значительную часть которых необходимо лечить в отделениях психореанимации в связи с тяжестью состояния и высоким летальным риском [12].

7. Алкогольная болезнь с ее тяжелыми поражениями внутренних органов и систем (в первую очередь печени, сердца, поджелудочной железы, и головного мозга) является источником повышенного летального риска.

Алкогольные делирии относятся к тяжелым, угрожающим жизни состояниям. Дефицит тиамина – одно из важных звеньев патогенеза этого заболевания. В клинике присутствуют  грубые нарушения микроциркуляции, синдрома ДВС, нарушение водно- электролитного баланса, газового состава крови, объема циркулирующей крови, нарушение гемодинамики. Сложная полисиндромная патология алкогольного делирия требует не только реаниматологически грамотно организованного инфузионного лечения, но и специальных методов интенсивной терапии (гемосорбция, плазмофорез, ГБО).

Острые алкогольные энцефалопатии являются еще более тяжелыми осложнениями алкоголизма,  чем алкогольные делирии. В основе лежит тяжелое алкогольное поражение центральной и периферической нервной системы в сочетании с катастрофическим истощением организма и полиорганной алкогольной патологией. Тяжесть состояния заставляет применять у таких больных  весь арсенал реаниматологического лечения.

Тяжелые алкогольные абстиненции также входят в круг психореаниматологических заболеваний. В условиях отделения интенсивной терапии абстиненции купируются в 1,4 раза быстрей, надежнее удается предотвратить развитие психозов. Это объясняется тем, что ряд свойственных этому состоянию грубых нарушений водно – электролитного обмена, кислотно – щелочного состояния, объема  циркулирующей крови можно целенаправленно скорректировать только в специальных условиях, в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

8. Ургентные состояния при нарко — и токсикоманиях также входят в компетенцию психореаниматологической службы. Известен повышенный летальный риск при передозировке и  отравлениях наркотическими веществами, также при тяжелой наркотической абстиненции. Выше указанные состояния требуют необходимость применения специальных методов лечения. В частности при наркотических абстиненциях разных типов применяется – гемосорбция, плазмофорез. Все большую популярность приобретают методики ускоренного купирования абстиненции с использованием анестезиологического пособия (Ультра Детокс – терапия).

9. Осложнения лекарственной терапии, проявляющиеся острыми психотическими состояниями. Среди таких лекарственных осложнений выделяются по тяжести и степени опасности для жизни злокачественный нейролептический синдром (ЗНС).  Летальность при неправильном и запоздалом лечении ЗНС достигает 67%, а при правильном,, включающем весь комплекс мероприятий интенсивной терапии – 19% (Цыганков Б.Д., 1996) [5]. В клинике выделены: повышение мышечного тонуса, гиперкинезы, тремор, акатизия, нарушения глотания (из-за скованности мышц лица, полости рта и глотки); синдромы – гиповолемический, кардиоваскулярный, гемодинамический, метаболический, ДВС.

Другой разновидностью тяжелых нейролептических осложнений является  генерализованная аллергическая реакция (ГАР). Это состояние, имеющее приблизительный аналог в соматической медицине (синдром Лайела), из всех нейролептических осложнений выделяется наибольшим летальным риском.  По данным Б.Д.Цыганкова [5], даже  при правильно организованной реаниматологической терапии летальность составляет 46%. В клинике присутствует кататоническое возбуждение – ступор – сопор — кома. Неврологические нарушения представлены  гипертонусом, тремором, мышечной скованностью. Соматические расстройства при ГАР соответствуют клинике среднетяжелого ЗНС, далее развивается прогрессирующий буллезный дерматит с обширными глубокими некрозами кожи, подкожной клетчатки, мышц, присоединяются инфекционно – септические осложнения, острая почечная недостаточность. Заболевание рассматривается как аутоимунный энцефалит.

10. Резистентность к психофармокотерапии также относится к клиническим ситуациям, при которой пациенты нуждаются в методах интенсивной терапии. С проблемами резистентности к психофармакотерапии в последние годы сталкиваются уже 50 – 60% психических больных [13]. Чтобы достичь эффекта при лечении этих пациентов, приходится применять альтернативные методы, большинство из которых относятся к методам интенсивной терапии и требуют для безопасного проведения специальных условий с анестезиолого – реаниматологическим обеспечением. Противорезистентных методик предложено довольно много.  Наиболее часто применяемые методы купирования: электросудорожная терапия (ЭСТ), гемосорбция, плазмофорез.

Структура заболеваний и клинических состояний больных психореаниматологического профиля, пролеченных в отделении интенсивной терапии и реанимации Республиканского научно – практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии (ОРИТ РНПЦППН) за период с 2009 по 2011 гг. представлен в таблице №1.

Структура заболеваний и клинических состояний

(2009 – 2011 гг.)

Группа заболеваний и клинических состояний	Количество больных
	2009 г.	2010 г.	2011 г.
Шизофрения с кататоническими расстройствами, тяжелые адиномические депрессии в рамках шизофрении, тяжелые ипохондрические депрессии в рамках эндогенных психических заболеваний	11	15	17
Эпилепсия, эпилептический статус, острые эпилептические психозы	4	7	8
Острые психозы при органических заболеваниях головного мозга	18	24	23
Алкогольная болезнь с тяжелыми поражениями внутренних органов и систем, алкогольные делирии, острые алкогольные энцефалопатии, тяжелые алкогольные абстиненции	9	11	9
Ургентные состояния при наркоманиях и токсикоманиях, тяжелые наркотические абстиненции	2	3	2
Осложнение лекарственной терапии, проявляющиеся острыми психотическими состояниями, злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), генерализованная аллергическая реакция	1	2	1
Резистентность  к психофармакотерапии и ее непереносимость (ГАР)	1	1	2
Всего	46	63	62

 

Как видно из таблицы, разработанная систематизация заболеваний и клинических состояний в психиатрии, угрожающих жизни больного и представляющих повышенный летальный риск был правомерным. Этот контингент больных рассматривается как основной объект психореаниматологии и требует применять методы интенсивной терапии и реанимации, в отдельных случаях с анестезиологическим обеспечением. Лечение этих больных в нашем отделении (ОРИТ РНПЦППИ) проводилось по алгоритмам посиндромной интенсивной терапии принятым в анестезиологии – реаниматологии. Применялись методы коррекции водно – электролитного баланса и кислотно – щелочного состояния, гемодинамики, микроциркуляции, реологии и свертывающей системы крови; комплексное лечение отека мозга; искусственная  и вспомогательная вентиляция легких (через интубационную  трубку и маску) с оксигинацией. Из специальных методов интенсивной терапии применяли следующие, которые указаны в табл.№2.

Специальные методы интенсивной терапии

Таблица №2

Вид интенсивной терапии	Всего случаев применения
	2009 г.	2010 г.	2011 г.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ), вспомогательная вентиляция легких (ВВЛ)	4	7	6
Плазмафорез	12	18	20
Экстракорпоральная гемосорбция	4	6	6
Краниоцеребральная гипотермия	8	10	12
Ультрафиолетовое облучение крови (УФО)	12	18	18
Форсированная детоксикация (ФД)	24	28	26
Электросудорожная терапия (ЭСТ)	6	6	8
Всего	70	93	96

Анализ клинических данных, выявленных в  ОРИТ РНПЦППН и сопоставление их с описанными в литературе  случаях подтверждают следующее

 

1. Правомерность систематизации в психиатрии заболеваний, синдромов и клинических состояний, которые должны классифицироваться как непосредственно угрожающие жизни больного
2. Специфика патологических состояний контингента больных заключается в том, что в клинических проявлениях тяжелые психические расстройства сочетаются с полиорганными и полисистемными поражениями.
3. Наличие угрозы для жизни  больного, вызванная спецификой его состояния, требует необходимости в применении методов интенсивной терапии и реанимации, в некоторых ситуациях с анестезиологическим обеспечением.

Многие авторы до сегодняшнего дня пытаются оптимально систематизировать состояния, которые могут требовать неотложной психиатрической помощи а, при «критических состояниях» интенсивной терапии и реанимации с анестезиологическим обеспечением в условиях ОРИТ. Необходимо признать, что существенным моментом была разработка теоретических представлений об общих закономерностях формирования контингента больных психореанимационного профиля. Вводятся и конкретизируются понятия «неотложных» и «критических» состояний у психических больных [14].

Однако проблема создания полного и комплексного представления о структуре и закономерностях формирования контингента психореаниматологических больных, встречающегося в современной практике психиатрии, до сих пор не разрешена.

Как показали наши наблюдения, отработанный набор общих и специальных методик интенсивной терапии представляется оптимальным для задач отделения интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ) и могут служить базовым при лечении больных психореанимационного профиля (см. табл.№3).

Анализ результатов лечения в ОРИТ РНПЦППН

за  2009 —  2011 гг.

Таблица №3

Кол-во больных по годам	Исход заболеваний
2009 г. -46	с выздоровлением – 39%, с ухудшением – 52%, без изменения – 9%
2010 г.- 68	с выздоровлением – 39%, с ухудшением – 52%, без изменения – 9%
2011 г.- 62	с выздоровлением – 39%, с ухудшением – 52%, без изменения – 9%

Заключение

К настоящему моменту в психиатрии сложилось общее представление о больных психореаниматологического профиля. Состояние этих больных требует необходимости применения методов интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации.

Выводы:

1. В настоящее время в психиатрической практике  сложилась группа тяжелых заболеваний, синдромов и клинических состояний, относящихся к психореаниматологическому профилю.
2. Специфика этих патологических состояний соответствуют следующим критериям:

а) сочетание психической и соматической патологии в любых пропорциях, представляющих угрозу для жизни больного.

б) необходимость применения методов интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации.

1. Патогенетически обоснованная  интенсивная терапия, направленная на устранение критического состояния, снижает риск летальности от ургентных психических заболеваний и является обоснованной альтернативой по отношению к традиционной психофармакотерапии.
2. В типичных психиатрических клиниках этот контингент больных требует лечения в условиях реанимации и интенсивной терапии.

 

Литература

 

1. Чехонин В.П., Рябухин И.А., Гурина О.И., Анин А.Н., Антонова О.М.,Белопасов В.В. К вопросу о механизмах аутоагрессии антител к нейроспецифическим белкам через гематоэнцефалический барьер //  Российский психиатрический журнал . -1997. — №1. – С. 43-45.

2. Кекелидзе З.Е., Чехонин В.П. Критические состояния в психиатрии. – М.; Изд- во ГНЦССП им. В.П. Сербского, 1997. С.362.

3. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. – М.: Медицина, 1984. – С. 480.

4. Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г.  Психология и наркология. М. – 2009. С. 759 – 787.

5. Цыганков Б.Д. Неотложные состояния в наркологии.- Москва «Медпрактикум.- М» М, 2002.

6. Нельсон А.И. Клинико – организационная модель подразделений интенсивной терапии и реанимации в структуре психиатрических больниц: Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва.  1999.

7. Тихоненко В.А. Профессиональная этика в психиатрии //Российский психиатрический журнал . -1997. — №1. – С. 11-15.

8. Соколов И.М., Титов Ю.Л., Хетагуров А.В. Лечение эпилептического статуса по материалам отделения реанимации// Материалы межобластной конференции по экстремальным состояниям в неврологии и психиатрии. – Кострома, 1983 – С. 74 – 77.

9. Доброхотова Т .А., Зайцев О.С, Леонов В.Г., Ураков С.В. Психические нарушения при травматических абсцессах мозга // Социальная и киническая психиатрия. – 1998. Вып.8. — №1. – с, 44-50.

10.Деконенко Е.П., Лебедев А.В. Герпетические энцефалиты с психическими расстройствами //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова – 1997. – Т.97. — №12. – С. 87 – 90.

11. Бурцев Е.М. Дисциркуляторная (сосудистая) энцефалопатия //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1998. – Т.98. — №1. – С.45 – 48.

12. Шпиленя Л.С., Ялдыгина А.С. Эфферентные методы детоксикации головного мозга // XII съезд психиатров России. – М. Российское общество психиатров. 1995 – С. 560 — 561.

13. Kane John M. Factors which can make patient difficult to trеat //Brit J. Рsychiatry -1996. – V. 169 – P. 10 – 14.

14. Морковкин В.М., Кекелидзе З.И. Неотложная помощь в психиатрии //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1987. – Т.87. — №2. – С.271 – 274.