ОЦЕНКА РИСКА ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

УДК 616.33-005.1:616. 132/2

Б.С.ИСКАКОВ¹, К.А.СЕЙТБЕКОВ², В.И.ЛАПИН²,  А.М.КЕНЖЕБАЕВ², А.Е.МАХУАЮНОВ²  

Казахский  Национальный  медицинский  университет им.С.Д.Асфендиярова

(кафедра  интернатуры и резидентуры по терапии №3) ¹

Городской кардиологический центр, г.Алматы²

У пациентов с острым инфарктом миокарда эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочки, обусловлены ишемией и нарушением микроциркуляции гастродуоденальной зоны. Факторами риска желудочно-кишечных кровотечений у этой категории пациентов являются: «язвенный» анамнез, антиагрегантная терапия, инвазивная кардиоверсия.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, эрозивно-язвенные повреждения, желудочно-кишечные кровотечения.

У пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) в 8–25% случаев развиваются т.н. «стрес­совые» эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (ЭЯП СО ГДЗ), осложняющиеся желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК). По данным клинико-морфологических исследований ЖКК развиваются у каждого пятого пациента с первичным и у каждого второго с повторным ИМ, летальность при которых составляет 50% – 80%.  [1].

Ведущую роль в патогенезе ЭЯП играют микроциркуляторные нарушения и ишемия СО, которые вызывают обратную диффузию Н+, ацидоз, истощение буферных систем, гиперацидность, гибель и нарушение регенерации клеток эпителия ГДЗ [2].

Другой причиной ЭЯП у больных ОИМ  является антиагрегантная терапия (ААТ), основанная на применении ацетилсалициловой кислоты (АСК), пероральных непрямых антикоагулянтов, тиенопиридинов и их сочетаний, которые также приводят к гиперацидным состояниям желудка. При приеме стандартных доз АСК риск кровотечений увеличивается в 1,8 раза, при назначении клопидогреля — в 1,1 раза. Двойная ААТ сопровождается более высоким риском ЖКК – от 2,3 до 7,4 раза [3].

Основные клинические факторы риска ЭЯП у больных ИМ на фоне ААТ – язвенная болезнь, сниженная функция активности тромбоцитов, нарушение толерантности к глюкозе или СД 2-го типа, заболевания печени, хронический алкоголизм, почечная недостаточность (снижение клиренса креатинина) на фоне анемии, снижение массы тела, полипрагмазия, пожилой возраст, полиморбидность [4].

Трудности диагностики «стрессовых» повреждения ГДЗ заключаются в том, что у 60% пациентов с ОИМ отсутствуют их значимые признаки.  Клиническая симптоматика, в виде рвоты кровью или мелены, которые наблюдаются только у 36–37% больных, появляется значительно позднее, чем лабораторно-инструментальные показатели [3].

Несмотря на достигнутые успехи в кардиологии, многие аспекты клиники и диагностики ЭЯП ГДЗ и ЖКК у больных ОИМ и в настоящее время еще представляют особую актуальность.

Цель исследования – изучить частоту эрозивно-язвенных повреждений  гастродуоденальной зоны у больных острым инфарктом миокарда

Материал и методы

Введение с сентября 2012 г в структуру  городского кардиологического центра г.Алматы эндоскопического кабинета позволило проводить точную диагностику патологии ГДЗ и ЖКК у пациентов с ОИМ, оказывать квалифицированную помощь на ранней стадии заболевания.

Нами проанализированы результаты эндоскопии ГДЗ у 375 больных с ИБС, находившихся на лечении в городском кардиологическом центре г.Алматы за 8 месяцев (с сентября 2012 г по апрель 2013 г).

Исследования проводили с помощью фиброэзофагогастродуоденоскопа (ФЭГДС) “OLYMPUS”  (Япония) с применением местной анестезии.

При визуализации обращали внимание на локализацию, наличие гиперемии, геморрагии, отечности, эрозии и язв СО ГДЗ. Побочные эффекты и осложнения во время исследования у обследованных больных не наблюдались.

В нашу работу вошли 94 пациента с ОИМ, которым проводилась ФЭГДС.  Среди них было 70 (74,5%) мужчин и 24 (25,5%) женщин (соотношение 2,9:1), в возрасте от 40 до 83 лет. Средний  возраст составил 65,2±13,3 года (M±m).

Учитывая, что одним из главных противопоказаний к проведению эндоскопии у пациентов является  ОИМ, исследования проводились только по жизненным показаниям и лицам с угрожающими для жизни состояниями: при подозрении или наличии явных клинико-лабораторных симптомов кровотечения, необходимости проведения стентирования коронарных сосудов и перед операцией аорто-коронарного шунтирования (АКШ).

Проведен выборочный ретроспективный анализ историй болезней указанных 94 пациентов ОИМ с целью выявления характерных клинико-лабораторных признаков ЭЯП ГДЗ и ЖКК (болевой абдоминальный симптом, диспепсические проявления, рвота “кофейной гущей”, мелена, положительная реакция на скрытую кровь в кале, уровень гемоглобина, содержание эритроцитов).

У пациентов с ЖКК оценивали факторы риска: возраст, пол, «язвенный» анамнез, ААТ, интервенционные вмешательства. При эндоскопическом исследовании,  в соответствии с классификацией по J.Forrest (1987г.), характеризовали выраженность кровотечения ГДЗ:

F-I-A     –   струйное (артериальное) кровотечение из язвы;

F-I-B     –   капельное (венозное) кровотечение из язвы;

F-II-A    –   тромбированные сосуды в дне язвы;

F-II-B    –   сгусток крови, закрывающий язву;

F-II-C    –   язва без признаков кровотечения.

Отдельно были проанализированы данные больных ОИМ с синдромом Мэллори Вейса.

Результаты и их обсуждение

У всех 94 (100%) пациентов ОИМ были выявлены острые и хронические  ЭЯП  ГДЗ. Распределение их по возрастным группам представлено на рисунке 1. Наибольший удельный вес составили пациенты старческого (71-85 лет) возраста (36,2%), лица молодого возраста (до 50 лет), составили 24,5%.

Рисунок 1 – Возрастные группы обследованных больных ИМ

Кли­ни­че­ское течение острых язв значительно отличается от проявления язвенной болезни. Неосложненные острые язвы протекают у большинства больных бессимптомно. Появление болей в эпигастральной области, тошноты, рвоты и болезненности при пальпации брюшной стенки может указывать на образование острых язв и эрозий желудка или ДПК [5].

При ретроспективном анализе, характерные клинические признаки ЭЯП ГДЗ наблюдались лишь у небольшой части обследованных больных ИМ. Абдоминальные боли были констатированы только у 45 (48%), изжога  – у 56 (59,6%).тошнота – у 20 (21,3%).

Признаки ЖКК – мелена наблюдалась у 26 (27,6%) больных, рвота «кофейной гущей» – у 6 (6,4%). У некоторых пациентов наблюдались лишь симптомы постгеморрагической анемии, в виде слабости, сердцебиения, головокружения, которые были отмечены в 18 (19,1%), 20 (21,3%), 15 (15,9%) случаях соответственно. При лабораторном исследовании у 32 пациентов выявлялись снижение уровня гемоглобина (в среднем 92,5±4,9 г/л), содержания эритроцитов крови (в среднем 2,2±0,4х10⁹/_л), свидетельствующие о гастродуоденальном кровотечении.

В этой связи, 94 пациентам с указанными выше клиническими симптомами ЖКК, клинико-лабораторными признаками анемии, а также перед предстоящими интервенционными вмешательствами (операция АКШ, стентирование коронарных сосудов) была проведена ФЭГДС.

Эндоскопические исследования позволяли диагностировать различные изменения СОЖ и ДПК и, это было особенно важно в тех случаях, когда клиническая симптоматика поражения верхних отделов пищеварительного тракта была не выражена или вовсе отсутствовала. Кроме того, ФЭГДС проводилась в процессе контроля эффективности лечения у больных с высоким риском ЖКК.

При эндоскопическом обследовании у всех 94 пациентов ОИМ были выявлены различные признаки активного воспаления СО ГДЗ: гиперемия (99,5±4,5%), отечность (89,7±9,2%), геморрагии (35,7±4,1%). При исследовании особое внимание мы обращали на наличие ЭЯП с целью установления источника кровотечения (табл.1).

Таблица 1 – Визуальные изменения СО ГДЗ у пациентов ОИМ (M±m)

Из представленных в таблице 1 данных следует, что ЖКК различной интенсивности были выявлены у 32 (30,0%) пациентов (из 94 обследованных). Среди пациентов ОИМ, наименее редкими источниками кровотечений были острые эрозии (9,4±1,5%) и острые язвы (3,1±0,7%) ДПК, а наиболее частыми –хронические язвы СОЖ (25,0±2,9%).  Синдром Мэллори Вейса наблюдался у 8 пациентов, которые составили 8,5±1,1% случаев кровотечений.

Всего у 94 пациентов ОИМ острые эрозии (11,7±1,9%) и острые язвы (18,1±1,9%) локализовались в желудке, преимущественно в антральном и пилорическом отделах. Примечательно, что в 48% случаев острые язвы в желудке носили множественный характер или сочетались с острыми или хроническими эрозиями. Острые дуоденальные язвы наблюдались значительно реже – в 3,1±0,7% случаев.

Наиболее часто выявлялись хронические язвы желудка (34,0±4,2%) и ДПК (27,7±3,5%). При анализе анамнестических данных было установлено, что это были пациенты в основном с повторным ИМ и длительное время принимающие антиагрегантные препараты.

Анализ полученных данных эндоскопии позволил нам констатировать, что у 74,5 % пациентов диагностировались средние размеры язвенного дефекта СО (от 1,0 до 2,5 см). Большие язвы (от 3 до 5 см) были выявлены лишь у 5,5% пациентов, у 20,0% диагностированы маленькие (до 1.0 см) язвенные дефекты.

Развитие острых («стрессовых») повреждений ГДЗ у 36 пациентов с ОИМ, по-видимому, были обусловлены предшествующими значительными нарушениями микроциркуляции и ишемией СО. У остальных 58 пациентов ОИМ хронические язвы были расценены нами как результат лекарственного повреждения, т.к. при анализе анамнестических данных у них были констатированы длительный прием препаратов АСК и/или антиагрегантов по поводу ИБС и/или артериальной гипертонии (АГ).

При эндоскопическом исследовании мы обращали особое внимание на визуальные отличия острых и хронических эрозий и язв.

Острые эрозии характеризовались как поверхностные дефекты СО, не выходящие за пределы эпителия и не проникающие за пределы мышечной пластинки. Наиболее часто они локализовались в фундальном отделе желудка и, могли быть поверхностными или глубокими.

Острые «стрессовые» язвы имели вид поверх­но­ст­ного дефекта слизистого слоя СО, без вовлечения в воспалительный процесс подслизитого слоя. Они были небольших размеров 10-15 мм в диаметре, с округлой формой, с ровными гладкими краями, с неглубоким дном и, часто, с геморрагическим налетом. Характерным для острых язв являлась их множественность, нередко наблюдалось сочетание их локализации в желудке и в 12–перстной кишке.

Хронические эрозии зачастую представляли собой глубокие разрушения собственной пластинки СО, не захватывающие мышечной пластинки.

Эндоскопическая картина хронической язвы характеризовалась наличием характерного дефекта слизистой: продольной, ромбовидной или звездчатой формы с различными размерами (10-30 мм) и глубиной язвы. Края язвы были подрыты, с гиперемией СО периульцерозной зоны и воспалительным валом. Дно язвы было покрыто некротически­ми  фибринозными наложениями.

При выполнении эндоскопического исследования при активном, а также при самопроизвольно остановившемся кровотечении, у 32 пациентов ОИМ нами была проведена оценка риска рецидива ЖКК по Forrest. К группе высокого эндоскопического риска рецидива геморрагий из острых ЭЯП ГДЗ мы относили пациентов:

ü    с активным кровотечением из одной или нескольких острых язв на момент первичной эндоскопии (F-IА и F-IВ) с любой степенью тяжести кровопотери или анемии. Их в нашем наблюдении было 18 (19,1%) и 8 (8,5%) пациентов с синдромом Мэллори Вейса

ü    с состоявшимся кровотечением (F-IIA и F-IIB) со средней или тяжелой кровопотерей или анемией, таких пациентов было выявлено 14 (14,9%);

Группу низкого риска рецидива ЖКК мы констатировали у остальных 62 (65,9%) пациентов с ЭЯП ГДЗ  (F-IIC) без признаков кровотечения.

По результатам первичной ФЭГДС в группах высокого риска рецидива ЖКК необходимы динамические исследования у пациентов для осуществления профилактики повторной геморрагии.

В большинстве публикуемых работ к кровотечению из острых язв часто относятся, как к язвенной болезни и применяют к ним те же лечебно–тактические установки. Согласно международным клиническим рекомендациям и консенсусу специалистов, в этой ситуации более оправдана замена, например, АСК на клопидогрель или дополнительное назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) [6,7]. Таким образом, в центре системы профилактики ЖКК у больных ИБС, длительно принимающих ААТ, находится прогнозирование возможного ЭЯП ГДЗ посредством поиска предикторов высокого риска ЖКК, и, в случае их выявления, – назначение пациентам своевременной и адекватной антисекреторной терапии [8].

Установлено, что антисекреторная терапия, позволяющая увеличить рН содержимого желудка до 5,0-7,0 ед. в течение периода активного влияния факторов риска, снижает вероятность ЖКК у больных как минимум на 50% и позволяет инициировать активную эпителизацию ЭЯП ГДЗ. Адекватная антисекреторная терапия позволяет решить следующие задачи:

ü      прекратить активное кровотечение;

ü      устранить симптомы острого ЭЯП;

ü      предотвратить рецидив кровотечения.

Нейтрализацию кислого содержимого желудка можно добиться введением любых антацидов (гидроокисей магния и алюминия),  антисекреторных препаратов ИПП, блокаторов Н₂-рецепторов гистамина или сукральфата, которые блокируют лизис свежих тромбов и обеспечивают полноценный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз,

У наших пациентов проводилась общепринятая терапия ОИМ, включающая нитраты, кардиоселективные β-адреноблокаторов, антагонисты кальция. У пациентов с ЭЯП, в зависимости от выраженности кровотечения, исключали (или снижали дозы) антиагреганты, антикоагулянты и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), которые могут подавлять синтез эритропоэтина в почках и блокировать его эритропоэтическое действие на уровне костного мозга.

Применение ИПП и антацидов, наряду с общепринятой консервативной гемостатической терапией, оказывало положительный терапевтический эффект и позволяло добиться остановки кровотечения у больных ОИМ. Однако, следует иметь в виду, что многие ИПП подавляют активность «кардиологических» препаратов, что может привести к снижению эффективности лечения ОИМ.  Этих негативных свойств лишены препараты из группы пантопрозола, которые можно применять парентерально и таблетированных формах.

Заключение

Таким образом, высокая частота стрессовых ЭЯП ГДЗ и ЖКК у пациентов с ОИМ требуют облигатного проведения ранней диагностики и своевременных адекватных лечебно-профилактических мероприятий. Точная оценка факторов риска ЖКК и своевременная клинико-эндоскопическая диагностика поражений ГДЗ, адекватная гемостатическая и антисекреторная терапия определяют благоприятный прогноз у больных с острыми формами ИБС.

Факторами риска ЖКК у пациентов с ОИМ являются пожилой и старческий возраст, мужской пол, «язвенный» анамнез, применение ААТ, интервенционные методы лечения (стентирование коронарных соссудов, операция АКШ).