ЖАТЫРДАН ТЫС ЖҮКТІЛІК

25 Sep 2014

УДК: 618.31

 

Р.Н.Еспаева, Калиева Л.К., М.И.Нугманова

С.Ж.Асфендияров атындағы ҚазҰМУ

№2 акушерлік іс және гинекология кафедрасы

 

 

Мақалада қазіргі заманға сай талаптарға байланысты жатырдан тыс жүктілік сұрақтары қарастырылған. Мақала студенттерге, интерндерге, резиденттерге, жалпы тәжірибелік дәрігерлерге, акушер-гинекологтарға және терапевтерге арналған.

Түйінді сөздер: жатырдан тыс жүктілік, үдемелі түтіктік жүктілік, үзілген түтіктік жүктілік, түтіктік түсік, түтіктің жарылуы.

 

Кіріспе.

Соңғы 20 жылда жатырдан тыс жүктілік жиі кездесуі анықталады. Ол түсіктер санының жоғарылауымен, жыныс мүшелерініңқабыну ауруларымен, ЖІС қолдану, нейроэндокринді бұзылыстар, қосымша репродуктивті технологияны қолдану, психоэмоционалды бұзылыстарға байланысты. ЖТЖ құрылымында қабыну аурулары 42 ден 80% құрайды [1,6].

ЖТЖ индустриалды дамыған елдерде  ана өлімініңқұрылымында 3-4  орын, ал Ресейде 5-ші орын алады. Қазіргі заманға дейін шұғыл гинекологиялық аурулар арасында   2-ші орын алады, құрсақ ішіне қан құйылулармен кездесетін аурулар ішінде бірінші орын алады [7,8].

ЖТЖ репродуктивті 23 және 40 жас  аралығында оң жақтық жиі кездеседі. Ол қалыпты алғаш және қайта босанатындар арасында және жатырдан тыс жүктіліктен кейін де кездесуі мүмкін. Қайталамалы эктопиялық жүктілік 7,5-22% әйелдер арасында кездеседі. 36-80%  әйелдерде ол екіншілік бедеуліктің себебі болып табылады [8,9].

Жіктелуі

ДДҰ-ның жіктеуі ұрық орналасуына негізделген, эктопиялық жүктіліктің мына формаларын ажыратады:

1. Абдоминальды (құрсақ ішілік) жүктілік (0,3-0,4%).
2. Түтіктік жүктілік (98-99%).
3. Анабездік жүктілік (0,1-0,7%).
4. Жатырдан тыс жүктіліктің басқа формалары:

• Жатыр мойындық(0,1-0,4%).
• Жатыр мүйізшесіндегі (0,2-0,9%).
• Интралигаментарлы (0,1%).

Жатырдан тыс жүктіліктің  ең көп кездесетін – түтіктік (98-99%).

Ұрықтыңимплантациялану орнына қарай түтіктік жүктілікті бөледі:

• Жатыр түтігінің ампулярлы бөлігінде;
• Жатыр түтігінің истмикалық бөлігінде;
• Жатыр түтігінің интерстициальды бөлігінде.

Түтіктік жүктіліктің ағымы бойынша ажыратады:

• Үдемелі түтіктік жүктілік;
• Жатыр түтігінің жыртылуы бойынша үзілген түтіктік жүктілік.
• Ішкі ұрыққапшығының жыртылуы бойынша үзілген түтіктік жүктілік (түтіктік түсік).

Этиология және  патогенез

Келесі қауіп қатер топтарын ажыратады:

• КЖМҚА;
• Түсіктер;
• ЖІС қолдану;
• Нейроэндокриндік бұзылыстар;
• Психоэмоционалдық жүктеме.

Диагностикасы

Клиникалық көрінісі:

Жатырдан тыс жүктілікпен ауыратын науқастардың негізгі шағымдары:

• Етеккір циклының кешігуі;
• Жыныс жолдарынан қанды бөліністер ағу;
• Әр түрлі сипатты ауру сезімі;
• Жүрек айну.

Жартысынан көп жағдайларда бұл белгілер бірінші триместрінде болады.

Үдемелі түтіктік жүктілік

Жатырдан тыс жүктілік кезінде қалыпты жатырлық жүктілікте сияқты әйел организмі өзгерістерге ұшырайды: етеккірдің тоқтауы, сүт бездерінің дөрекіленуі, уыздың пайда болуы, жүрек айну, тәбеттің бұрмалануы кездеседі. Қынаптың және жатыр мойнының кілегей қабатының цианозы анықталады. Жатыр үлкееді және жұмсарады. Жатырдың кілегей қабаты децидуальды қабатқа айналады. Анабездерде жүктіліктің сары денесі түзіледі. Жүктіліктің иммунологиялық реакциясы оң болады.

Түтіктік жүктілікте ерте кезінде диагноз қою қиын. Бірақ, жатырдан тыс жүктілікке тән белгілер бар:

• АХГ-ң мөлшері сәл төмен,жатырлық жүктілікке қарағанда. Қалыпты ағымдағы жүктілікте АХГ мөлшері 48 сағат сайын 66% ұлғаяды;
• Жатырдан тыс жүктілік кезінде жатырдыңүлкеюі болжаған уақытқа сәйкес келмейді;
• Жатыр қосалқыларының бір жағында ісік тәрізді құрылым анықталады, ол қамыр сияқты консистенциялы және зерттегенде қозғалмайды.

Нақты диагнозды қоюға УДЗ және лапараскопия әдісімен анықтайды.

Динамикалық бақылау кезінде прогрессирлеуші жатырдан тыс жүктілікке күдіктенгенде тек қана стационарда тәулік бойы жүргізілуі керек,себебі жүктілік үзілуі жедел және құрсаққуысына қан кетумен жүреді.

Анамнез жинау барысында етеккір циклының сипаты, саны және жүктіліктің саны, қолданған контрацепцияның түрі, жатырдан тыс жүктіліктіңқаупі бағаланады.

Динамикалық бақылау барысында  (УДЗ және лапароскопия болмағанда) және қайталамалы гинекологиялық зерттеулерде  (3-4 күнде 1 зерттеуден кем емес) жатыр қосалқыларыныңұлғаюы болжаған уақытқа сәйкес келмейді. АХГ реакциясы теріс болғанда оны бірнеше рет қайталау керек. Заманауи жағдайда үдемелі түтіктік жүктілікте негізгі емдеу әдісі эндоскопиялық операция болып табылады.

Үдемелі түтіктік жүктілікте жатырлық жүктіліктің ерте мерзімімен, ДЖҚ-ң аменорея фазасынан, жатыр қосалқыларының созылмалы қабынуымен, анабез апоплексиясымен салыстырмалы диагностикалау керек.

Жатыр түтігінің жарылуы бойынша үзілген түтіктік жүктілік.

Ұрық жатыр түтікшесіне еніп, өскенде, белгілі бір мезетте оның жарылуы болады, содан соң іш қуысына массивті қан кетіп шокқа алып келеді. Бұл кезде жедел клиникалық көрінісі болады: науқаста физикалық күш түскенде немесе дефекация акті кезінде кенеттен іштіңөменгі жағының жедел ұстама ауырсынуы, ауру сезімінің тік ішекке берілуі болады. Салқын тер, бозару, аз уақыт естен тану, АҚ төмендеуі байқалады.  Пульс әлсіз, жиі болады. Френикус симптомы оң мәнді, егер іш қуысында 500 мл қан болса іш қуысының тітіркені белгілері байқалады. Іштің бүйір жағын перкуссиялағанда дыбыстың тұйықталуы байқалады. Іштің бұлшықеттерінің керілуі және іштің төменгі жағының ауырсынуы болады. Қынаптық зерттеуде: жатыр мойныныңқозғалуы бірден ауырсынады, жатыр мойнынан қою қанды бөліністер бөлінеді. Ауырсыну ұстамасының бірнеше сағатынан кейін жатырдан децидуальды тін босай бастайды. Науқастың жағдайы белгілі бір уақытта тұрақтануы тіпті жақсаруы да мүмкін. Науқас күйінің ауырлығы қан жоғалту көлеміне және оған бейімделуіне байланысты болады. Клиникалық зертханалық зерттеулер нәтижелері науқастың жалпы жағдайымен сәйкес келмеуі мүмкін, гемоглобинніңқұрамы төмендеген және эритроциттердің саны азайғанмен науқас өзін қанағаттарлық сезінуі мүмкін.

Кульдоцентез – диагностикалық тест. Бұл кіші жамбас қуысын қынаптың артқы күмбезі арқылы пункциялау. Осы арқылы тін қуысында бос қанның бар жоқтығын анықтайды. Алынған қан қою түсті және ұйымайды. Бұл қан тамырдан шықпаған екендігін білдіреді. Егер артқы күмбезге пункция жасағанда, қан шықпаса бұл жатырдан тыс жүктілік диагнозын оқшауламайды, өйткені пункцияның дұрыс орындамаудан мүмкін.

Кульдоцентез – құрсаққуысындағы бос қанды анықтайтын ең информативті диагностикалықәдіс. Пункцияда алынған кәдімгі тамырдан алынған қызыл түсті қанға қарағанда, қан күңгірт түсті, құрамында жұмсақұйындылар болады және ұйымайды. Егер қынаптың артқы күмбезінен пункция нәтижесінде қан алынбаса, жатырдан тыс жүктілік диагнозын қайтармайды, себебі пункцияны дұрыс орындалмауы мүмкін немесе жатырдың артқы қуысында қанның мүлде болмауы мүмкін (кіші жамбас мүшелерінің жабысқақ аурулары кезінде).

Гемоперитонеум – жедел операцияға көрсеткіш болып табылады. Түтіктің жарылуы – мүшелерді сақтап қалу операциялары үшін қарсы көрсеткіштер. Геморрагиялық шок II-III  дәрежесі – жедел лапаротомияға көрсеткіш. Жоғарыда айтылғандармен қоса, жатыр түтігінің жыртылуы кезінде операциялық араласулар науқастың жалпы жағдайына байланысты.

Түтіктің жарылуы кезінде жүктілікті үзу типі дифференцияланады: анабез апоплексиясы; асқазан жарасының және он екі елі ішектің перфорациясымен; бауыр мен көкбауырдың жарылуымен; анабез ісігінің аяқшасының оралуы немесе анабез ісігі; жедел аппендицит; жедел пельвиоперитонит.

Түтіктік түсік.

Түтіктік түсіктің клиникасы жалпы жүктіліктің субьективті және обьективті белгілерімен қосарлана жүреді. Әдетте етеккірдің аз кешігуінен кейін іштің төменгі жағының толғақ тәрізді, қайталамалы, ұстамалаы ауырсынулар, жиірек бір жақты, белгілі бір уақыт аралығында жыныс мүшелерінен қою қанды бөліністер бөлінеді. Ол децидуальды қабаттың ажырауынан болады. Түтіктік түсік әдетте ұзақөтеді, көп жағдайда жедел клиникалық көрініссіз. Аурудың басында жатыр түтігіндегі ұрық жасушасының ажырағандығы қан іш қуысына аз мөлшерде ағуы, мұнда жедел перитонеальды және анемизациялық көріністер болмайды. Алайда пульстің лабильділігі және АҚ дене қалпын өзгерткенде – негізгі белгі. Кейінгі түтіктік түсіктің  клиникасы құрсаққуысына қайталамалы қан ағумен жүреді, жатыр астылық және анемияның түзілуімен көрінеді. Құрсаққуысының тітіркену симптомы байқалады. Жүктілік түтіктің ампулярлы бөлігінде орналасса, онда оныңүзілуі ішкі жарылумен жүреді,  ал егер интерстициальды немесе истмикалық бөлігінде болса – жатыр түтіктерінің жарылуымен болады.

Түтіктік түсік кезінде міндетті түрде өздігінен болған түсік, созылмалы сальпингоофариттіңөршуімен, ДЖҚ, анабездің ісігінің аяқшаларының бұралуы, жедел аппендицитпен дифференциальды диагностика жасалады.

Барлық аталған аурулардың клиникасы жедел іш клиникасымен ұқсас. Клиникалық көріністердің ауырлығы біреулері ішкі қан кетумен болса, екіншілерде интоксикация дәрежесімен анықталады. Дифференциалдық диагностика осыларға негізделеді. Патологиялық жағдайды анықтау негізінде өз уақытында жасалған лапараскопия анықтайды

Абдоминальды (құрсақтық) жүктілік.

Эктопиялық жүктіліктің сирек формасына құрсақтық жүктілік кіреді (0,3%-0,4%). Оның локализациясы әртүрлі: іш майы, бауыр, сегізкөз-жатырлық байлам, тік ішектік-жатырлық тереңдеуі. Ол біріншілік болуы мүмкін (құрсақ іші мүшелері имплантациясында жүреді) және екіншілік (біріншілік имплантация түтікте жүреді, содан кейін, түтіктік түсіктіңәсерінен, ұрықталған аналық клеткасы одан шығып, екіншілік құрсаққуысына имплантацияланады). Бұлардың айырмашылығы теориялыққызығушылық көрсетеді, және біріншілік имплантацияның гистологиялық зерттеу жолымен жүреді, себебі операция барысында түтік  макроскопиялықөзгеріссіз болады.

Анабездік жүктілік.

Анабездік жүктілік – эктопиялық жүктіліктің сирек түрі, оның жиілігі 0,1-0,7%. Жүктілікке байланысты 2 түрін ажыратады: интрафолликулярлы және эпиофоральды. Алғашқы ұрықтану және имплантация фолликулада жүреді, содан анабездде беткей орналасады.

Басқа сирек кездесетін жатырдан тыс  жүктілік.

Мойындық жүктілік. Оның жиілігі тұрақсыз 0,2-ден  0,4% дейін 50000 жүктілік арасында. Бұл патологияныңұлғаюына түсік, кесір тілігі, Ашерман синдромы,  жүктілік кезінде анасының диэтилстильбэстролды қабылдауы, жатыр миомасы және  экстракорпоральды ұрықтандыру. Мойындық жүктіліктің ультрадыбысты белгілері:

• Эндометрийдің болмауы (децидуальді тін);
• Біркелкі емес миометрия;
• Жатырдың «Құм сағат» тәрізді болуы;
• Жатыр мойын каналыныңұлғаюы және жарықтағы ұрық;
• Плацентарлы тін жатыр мойны каналында;
• Ішкі жабық ернеу.

Диагноз нақтыланған соңқан тобын және резус факторды анықтайды, веналық катетер қойылады, науқастан жатыр экстирпациясына қажетті жазбаша хат алады. Бұлар массивті қан кетуге жоғарғы қауіп факторы болып табылады. Метотрекстатты интраамниальды және жүйелік қолдануға жатыр мойындық жүктілік кезінде нәтижелі екендігі жайлы мәлімметтер бар. Бұл патологияның диагнозы диагностикалыққырнау  кезінде қан кету мөлшеріне байланысты қойылады. Тоқтату үшін оның интенсивтілігіне байланысты, қынаптың тампонадасы, қынаптың бүйірлерін тігу,жатыр мойнына дөңгелек тігіс салу, жатыр мойын каналына Фолея катетерін салу және манжетті үрлеу. Сонымен қатар қансыраған тамырларға эмболизация қолданады, жатырлық және құрсақ ішілік артерияларды байлау. Бұл жасалған шаралардан нәтиже болмаса жатыр экстирпациясын жасайды.

Жатырдың рудиментарлы мүйізшесіндегі жүктілік.

0,1-0,9% кезде анықталады. Анатомиялық жағынан бұл жүктілік жатырлық жүктілікке жатуы мүмкін, бірақ көптеген рудиментарлы мүйізшеніңқынаппен қатысы болмағандықтан бұл клиникасы эктопиялық жүктілік тәрізді өтеді.

Интралигаментарлы жүктілік.

300-ыз жатырдан тыс жүктіліктің арасында 1 рет анықталады. Ол алдымен екіншілік, содан жатыр түтігінің жарылуы кезінде ішастардың шетіне және ұрық жалпақ байламға кіреді. Интралигементарлы жүктілік және жатыр қосалқыларының жыланкөзі кезінде де дамиды. Ұрық жолдасы жатырда, қуықта және жамбас қуысыныңқабырғасында орналасуы мүмкін.

Жатырлық және жатырдан тыс жүктіліктің байланысуы(Гетеротопты жүктілік).

Жатырлық және жатырдан тыс жүктіліктіңүйлесуінің жиілігі 1ден 100 және 1ден 30000ға дейін жүктілік. Ол овуляция индукциясынан жоғары. УДЗ кезінде, жатырдағы ұрық жасушасын анықтап, көп жағдайда екіншілік ұрық жасушасына көңіл бөлмейді. Көп зерттеулердің нәтижесі β-суббірлік АХГ да қалыпты жүктіліктен айырмашылығы болмайды. Көп жағдайда жатырдан тыс жүктілікте кесір тілігін жасайды және қалыпты жүктілікті үзбейді. Сонымен қатар жатыр түтігінде орналасқан ұрық жасушасына да калий хлоридін енгізеді (лапароскопия немесе қынаптың бүйір күмбезі арқылы).

Көп ұрықты жатырдан тыс жүктілік.

Сирек анықталады, байланысқан жатырлық және жатырдан тыс жүктілікке қарағанда. Оның көптеген нұсқалық түрлері және ұрық жасушаларының локализациясы белгілі. Жатырдан тыс жүктіліктің 250 жағдайы егіз жүктілікпен тіркелген. Көп жағдайларда бұл ампулярлы немесе истмикалық түтіктердегі жүктілік, интерстициалды түтіктік және құрсақтық жүктілік, бірақ анабездік жүктілік те тіркелген. Жатырдан тыс жүктілікте егізбен және үштікпен  тек жатыр түтігінің резекциясынан  және экстракорпоральды ұрықтанудан кейін болуы мүмкін. Емдеуі бір ұрықтық жүктілік тәрізді.

Жатыр экстирпациясынан кейінгі жүктілік.

Жатырдан тыс жүктіліктің ең сирек кездесетін түрі. Ұрық имплантациясы жатыр түтігінде операциядан кейін немесе дейін бірінші тәуліктерінде болады. Жатырдан тыс жүктілік операциядан кейін кез келген мезгілде,  құрсаққуысында хабарлама және жатыр мойнының немесе қынаптың жағындысы болғанда болады.

Созылмалы жатырдан тыс жүктілік  – бұл жағдай, ұрық жасушасы өлгеннен кейін жатыр түтігінде жартылай хорион бүрлері. Созылмалы жатырдан тыс жүктілік емдеу әртүрлі жағдайлармен тоқтатылғаннан кейін болады. Хорион бүрлері жатыр түтігі қабырғасына қайлаламалы қан кету шақырады, ол біртіндеп созылады, бірақ жыртылмайды. Созылмалы жатырдан тыс жүктілік кезінде 86% науқастардан іштің төменгі бөлігінде ауырсыну сезімін, 68% – жыныс жолдарынан қанда бөлінділер бөлінгенін байқаған. Осы екі белгі бірге  58%  әйелдерде кездескен. 90% науқастарда етеккір циклы 15-16 апта ішінде  жоқ (орташа есеппен 9,6 апта), барлығында дерлік кіші жамбас астауында көлемді құрылым анықталған. Сирек жағдайда созылмалы жатырдан тыс жүктілік қуықты жаншу және ішек өтімсіздігі түрінде көрінеді. Созылмалы жатырдан тыс жүктілік  кезінде ең мәліметті диагностикалау әдісі – УДЗ. β-суббірлік АХГ сарысу қанда төмен немесе қалыпты. Сальпингэктомия көрінеді. Қосарланған асептикалыққабыну жабысқақүрдісіне алып келеді, осымен байланысты жатыр түтігінің орнына анабезін алып тастайды.

Зертханалық-аспаптық зерттеулер.

Бимануальды  зерттеуде  жатыр қосалқыларыныңқұрамын анықтайды (50% жағдайда).

Ерте диагностикасында жүргезіледі:

• Трансвагинальды УДЗ
• β-суббірлікАХГ сарысу деңгейін анықтау.

β-ХГЧ тестіне сезімталдық жүктілікті овуляциядан 10 күннен кейін анықтауға мүмкіндік береді.β-суббірлікАХГқисық сызығынауқастардың жартысында патологиялық жәй жүреді. Жатыр қуысында ұрық жасушасы болса да болмаса да трансвагинальды УДЗ кезінде расталады.Трансвагинальды УДЗ және β-суббірлікАХГсарысу деңгейін анықтау комбинациясында жүктілікті  98% жағдайда 6 аптаға дейін анықтауға мүмкіндік береді.

Жатырдан тыс жүктілік диагностикасының критерилері:

• Ультрадыбысты белгілерініңүйлесуі және β-суббірлік АХГдеңгейінің1000 МЕ/мл аз болмауы;
• Жатырдан тыс жүктілік кезінде β-суббірлік АХГ концентрациясы 2000 МЕ/л көп ультрадыбысты белгілер болмаған жағдайда.

Абсолютті концентрация β-суббірлік АХГқанда жатырдан тыс жүктілік кезінде қалыпты жүктілікке қарағанда төмен, бұдан басқа, оның мөлшері ағымына байланысты. Ең мәліметті динамикалық анықтама АХГконцентрациясы болып табылады (концентрация анықтамасы 2 күн сайын).Жатырдан тыс жүктілік кезінде АХГ ның динамикасының төмендеуі анықталады, концентрациясы ерте (жүктіілктің 8 аптасына дейін). Жүктіліктің аз мерзімінде ұрық жасушасының жатыр қуысында бар жоқтығын нақты білу үшін , лапароскопия  диагностикалық және емдік мақсатта,  репродуктивті функциясының бұзылысы диагнозын нақтылау үшін  қолданылады.

Ультрадыбысты диагностикада эктопиялық жүктілік кезінде соногистерография, түстік допплерометрияда эндометрияныңқалыңдығын өлшеуге болмайды.  Жүктілік жатыр бұрышында жатыр ассиметриясы кезінде күмәндануы мүмкін, ассиметриялы ұрық жасушасының позициясы. Жатырдан тыс жүктілік кезіндегі негізгі ультрадыбысты көрсеткіштер:

• Қосалқыларыныңқұрылымы біркелкі емес және құрсаққуысында бос сұйықтық;
• Қосалқыларыныңқұрылымы біркелкі емес құрсаққуысында сұйықтық жоқ;
• Ұрық жасушасының эктопиялық орналасуы тірі эмбрионмен;
• Ұрық жасушасының эктопиялық орналасуы  эмбрион жүрек соғусыз.

УДЗ нәтижесінде жатырдан тыс жүктілікте жатыр қуысында үш типті эхографиялық  көрініс:

• I тип – эндометрия қалыңдаған деструкция белгілерінсіз (11-25мм);
• II тип – жатыр қуысы кеңейген, алдыңғы артқы өлшемі 10нан  26 мм ге дейін, құрамы негізінен сұйық, біркелкі емес гематометридің және күшпен алынған гравидарлық эндометрияныңәртүрлі сатысының  нәтижесінде;
• III тип – жатыр қуысы бүрілген, М-эхо түрі гиперэхогенді жолақты  қалыңдығы 1,6-3,2 мм.

Прогестерон мөлшері  көрсеткіш емес. Ең нақты диагностикалық зерттеу әдісі  – лапароскопия.

Дифференциальды диагноз (3- кесте):

• Жедел аппендицит
• Басталған немесе жартылай түсік
• КЖМҚА

 

3- кесте -Дифференциалды диагностика жүргізу.

Жатырдан тыс жүктілік	Толық емес жатыр-лық түсік	Жатыр қосал-қыларының жедел қабынуы	Жедел аппендицит
Жүктіліктің 3-5 аптасында жиі байқалады.	Жүктіліктің 6-10 аптасында жиі байқалады.	Əдетте етеккірдің тежелуі болмайды.	Əдетте етеккірді тежелуі болмайды.
Ауру кенет пайда болады жəне өткір ұстама сипаты бар, естен тану, бас айналумен қатар жүруі мүмкін.	Ауру біртіндеп күшейеді жəне түйіліп ауыратын сипатта болады, белгілі бір уақыт аралығы сайын қайта-ланады, қасаға үстіне орнығады.	Ауру сезімі үнемі болады. Талу жоқ.	Əуелі эпигастральды аймақ-тағы, содан соңоңжақ мықынды аймақтағы күшейе түсетін ауыру, жүрек айну, құсумен қатар жүреді.
Əдетте дене ыстығы қалыпты болады.	Əдетте дене ыстығы қалыпты болады.	Əдетте дене ыстығы жоға-рылайды.	Дене ыстығы жоғарылау.
Френикус-симптом байқалады.	Френикус-симптом болмайды.	Френикус-симптом болмайды.	Френикус-симптом болмайды.
Іштің алдыңғы қабырғасы бұлшықетінің жиы-рылуы байқалады, іш сəл желденген жəне тырсиған. Терең пальпацияда жатырдан тыс жүктілік жақта ауырсыну байқалады.	Іштің алдыңғы қабырғасы бұлшықетінің жиырылуы болмайды.	Іш тырсиған (жиырылған). Іштің төменгі жағына паль-пация жасағанда оның ауыратыны байқалады. Əдетте екі жағы бірдей.	Іштіңқарсы алды бұлшықеті айқын жиырылған (оң жағы).
Құрсақтың тітіркенуі болады.	Құрсақтын тітіркенуі болмайды.	Құрсақтын тітіркенуі болмайды.	Құрсақтың тітіркенуі болады.
Қынаптық зерттеу кенет тітіркенулі.	Қынаптық зерттеу тітіркенуі болмайды.	Қынаптық зерттеу тітіркенусіз.	Қынаптық зерттеу тітіркенуі болмайды.
Жатырлықзерттеу ауру сезімін туғызады.	Жатырлық зерттеу ауру сезімін туғызбайды.	Жатырлық зерттеу ауру сезімін туғызбайды.	Жатырлық зерттеу ауру сезімін туғызбайды.
Жатырдың көлемі жүктілік мерзіміне сəйкес келмейді. Цервикальды канал жабық.	Жатырдың көлемі жүктілік мерзіміне жиірек сəйкес келеді. Цервикальды канал жартылай ашық.	Жатыр көлемі қалыпты.	Жатыр көлемі қалыпты.
Жатыр қосалқыларыныңұлғаюы, қамыр тəріздес консистенциясы.	Жатыр қосалқылары ұлғаймаған.	Жатыр қосал-қыларының екі жақты (жиі) ұлғаюы анық-талады.	Жатыр қосалқылары ұлғаймаған.
Жатырдан қанаралас шығынды бір қалыпты мөлшермен ғана бөлінеді. Əдетте қан қошқыл түстес болады.	Əдетте көп қанкету байқалады, қан ашық қызыл түсті, іркінділері бар болады.	Қанаралас шығынды бөлінуі əдетте болмайды.	Қанаралас шығынды бөлінуі болмайды.
Артқы күмбезден пункция алған кезде құрсаққуысында бос қан бар екені анықталады.	Құрсаққуысында бос қан болмайды.	Артқы күмбезден пункция алған кезде онша көп емес мөлшерде сірлі сұйық алуға болады.	Артқы күмбезден пункция алған кезде онша көп емес мөлшерде сірлі сұйық алуға болады.
Жүктілікке жасалған иммунологиялық реакция оң.	Жүктілікке жасалған Иммунологи-ялық реакция оң.	Жүктілікке жасалған Иммунология-лық реакция теріс.	Жүктілікке жасалған иммуноло-гиялық реакция теріс.
Қанда әлсіз лейкоцитоз, сəл ұлғайған ЭТЖ, гемоглобиннің төмендегені білінеді.	Қан анализі шектегі қалыпта.	Қанда айқындалған лейкоцитоз айтарлықтай ұлғайған. ЭТЖ, гемоглобин қалыпты екені білінеді.	Қанда айқындалған лейко-цитоз айтарлықтай ұлғайған ЭТЖ, гемоглобин қалыпты екені білінеді. Динамикада көрсет-кіштер өсе түседі.
Қабынуға қарсы емдеу әсері жоқ.		Қабынуға қарсы емдеу әсері бар.
Жалпы уыттанудың белгілері жоқ.	Жалпы уыттанудың белгілері жоқ.	Жалпы уыттану бар.	Жалпы уыттану бар.
Щеткин -Блюмберг симптомы теріс.	Щеткин-Блюмберг симптомы теріс.	Щеткин-Блюмберг симптомы теріс.	Щеткин -Блюмберг симптомы оң.
Лапароскопия кезінде түтіктін қалыңдауы, айқын күлгін түсті екені анықталады.	Лапароско-пия кезінде жатырдыңқосалқылары қалыпты екені анықта-лады.	Лапароскопия кезінде түтіктің қалыңдауы қабыну белгілерімен қатар жүріп жатқаны анықталады.	Лапароскопия кезінде жатыр қосалқылары қалыпты екені анықталады.

 

Сонымен қатар дифференцианалды диагностика жүргізу:

• Анабез кистасы (жарылу немесе оралуы);
• Анабез апоплексиясы;
• Дисфункциональдық жатырлыққан кету.

Дифференцианалды диагностикада жетілмеген немесе үзілген жатырлық және жатырдан тыс жүктілікте жатырды қыру жүргізеді. жатырдан тыс жүктілік үшін қыру  децидуалды тінніңворсин хорионсыз және  Ариас-Стелла феноменін анықтайды (атипиялық жасушаның эндометриі, ісінумен сипатталады, протоплазманың вакуолизациясы, гиперхромазия, ядролар гипертрофиясы фрагментациясымен); үзілген жатырлық жүктілік кезінде – ұрық клеткасы жартылай немесе қалдықтары, хорион элементтері.

Емдеу

Ауруханаға дейінгі кезеңде

Жатырдан тыс жүктілігі бар науқастарды тек стационарда емдейді.  госпиталдауға мына әйелдер жатады, мына нұсқаулар:

• Менструацияның кешігуі, жыныс жолдарынан қанды бөлінділер ағу және әртүрлі сипаттағы іштің төменгі жағындағы ауырсыну сезімі және интенсивті  иррадиацияның берілуі (жамбасқа, шап аймағы, артқы өтіс);
• Менструацияның кешігуі, әртүрлі сипаттағы іштің төменгі жағындағы ауырсыну сезімі, жыныс жолдарынан қанды бөлінділер жоқ,АХГ тесті оң ультрадыбысты көрінісінде жатырдан тыс жүктілікке болмаса да.

Аурухана жағдайындағы ем

Оперативті емдеу. Мүмкіндік жағдайдың жеделдігіне байланысты. Геморрагиялық шокта – шұғыл  лапаротомия, тубэктомия, интенсивті терапия.

Ал қалған жағдайларда – лапароскопиялық мүмкіндік. Қарсы көрсеткіштер болмаса, мүшелерді сақтап қалу операциясы: туботомия («түтіктік кесір тілігі»).

Мүшелерді сақтап қалу операциясына қарсы көрсеткіштер:

• Түтіктіңқабырғасының морфологиялықөзгерісі («кеш» жатырдан тыс жүктілік, түтіктіңқабырғасының жұқаруы бүкіл ұрық бар кезде);
• Жатыр түтігінің интерстициалды бөлігіндегі ұрық клеткасының локализациясы ;
• Кіші жамбас ағзаларының жабысқақүрдісі;
• Эктопиялық жүктілік кезінде жатыр түтігінде түтіктік перитоналды бедеуліккереконструктивті-пластикалық операция жасалады.

Операция кезінде қалған жатыр түтігініңөткізгіштігін бағалау өте маңызды.

Алдын алу

Міндетті түрде мына жоспарланған және емдеу технологияларға сүйену керек, түтіктік жүктілік кезінде операцияда мүшелерді сақтап қалуға мүмкіндік береді:

• науқас әйелдер консультациясына немесе емханаға ерте қаралу
• диагностикалық шаралар жүргізу (β-суббірлікм АХГ, УДЗ анықтау) 2 тәулік әйелдер  консультациясында немесе емханада бақылану;
• дер кезілік госпиталдаужәнестационарға жатқызылғаннан кейін лапароскопияны 24 сағаттан кешіктірмеу;
• бөлімшеде тәулік бойына эндоскопиялық хирургияның болуы.

Қорытынды.

Сонымен жедел гинекологиялық операциялар арасында ЖТЖ бойынша ота жасау бірінші орын алады, ол 50% құрайды. Әйелдің репродуктивті денсаулығын сақтау үшін, қазіргі кезде ЖТЖ ерте диагностика жүргізіп, мүше сақтайтын операциялар жасалуы қажет.

 

әдебиеттер тізімі

1       СейтжанованыңҚ.Ж. редакциясымен. Гинекология; – Оқулық/ Қ.Сейтжанова, Л.Калиева, Б.Малғаждарова. Жоғары медициналық оқу орындарының оқушыларына арналған оқулық.- Алматы: «Аширбаев» ЖК, 2012. – 426 б.

2       Рақышев Алшынбай. Адам анатомиясындағы халықаралық атау-терминдер (латын, қазақ, орыс, ағылшын тілдерінде). – Алматы: «Кітап» баспасы, 2011.

3       Ахметов М. Медициналық терминдер сөздігі (орысша-қазақша-ағылшынша). – Алматы: 2009.

4       Х. Нұржанов. Акушерия және гинекология бойынша орысша-қазақша сөздік. – Алматы: Арыс баспасы, 2011. – 408 б.

5       Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК по акушерству и неонатологии. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ РК. – Алматы: 2010. – 172 с.

6       Под редакцией акад. РАМН Серова В.Н.. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. 2-е издание. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 254 с.

7       Под общей редакцией проф. Курцера М.А. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии. Диагностика и лечение. Редакторы: Пирлман М., Тинтиналли Дж., Дин П. Перевод с английского Медведевой П.И., Митрохина А.А. – М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2009. – 500 с.

8       Под редакцией Серова В.Н., Сухих Г.Т. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. 4-е издание. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 1024 с.

9       Под редакцией Радзинского В.Е., Фукса А.М.. Гинекология. Учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 1000 с.

 

 

 

Р.Н.Еспаева, Калиева Л.К., М.И.Нугманова

Кафедра акушерства и гинекологии №2

 

Внематочная беременность

 

Резюме: В статье на современном уровне освещены вопросы по внематочной беременности. Статья предназначена для студентов, интернов, резидентов, врачей общей практики, терапевтов и акушер-гинекологов.

Ключевые слова: внематочная беременность, прогрессирующая трубная беременность, прервавшаяся трубная беременность, трубный аборт, разрыв маточной трубы.

 

 

 

 

R.N. Espaeva, L.k. Kalieva, M.I. Nugmanova

Kazakh National Medical University named after S.D. Asfendiyarov

Department of Obstetrics and Gynecology №2

 

ectopic pregnancy

 

Resume: The article elucidates the issues of ectopic pregnancy. The lecture is designed for students, interns, residents, general practitioners, internists, and obstetrician-gynecologists.

Keywords: ectopic pregnancy, progressive tubal pregnancy, made discontinuous tubal pregnancy, tubal abortion, rupture of the fallopian tube.