26 Nov 2012
УДК 616.33-002.44-084
А.Н. Батырова
Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова
Сравнительный анализ клинической эффективности профилактики стрессовых язв в виде кровотечений и их рецидивов показал, что у НР-инфицированных больных после проведения эрадикации количество стрессовых осложнений меньше в 3,5 раза по сравнению с необследованными на НР-инфекцию пациентов и позволяет уменьшить общую летальность в 6,5 раза и летальность от осложнений стрессовых язв с 61,7% до 33,3%.
Ключевые слова: геморрагический шок, стрессовые язвы, геликобактерная инфекция
Острые изъязвления верхних отделов ЖКТ наиболее часто осложняют течение политравмы, послеоперационный период у больных после обширных оперативных вмешательств, а также являются частым компонентом синдрома полиорганной недостаточности у больных с хронической терапевтической патологией. Летальность от желудочно-кишечных кровотечений у тяжелопострадавших колеблется, по мнению различных авторов, от 8 до 30% [1, 2, 3].
Одной из цели данной работы является разработка эффективного метода профилактики развития стрессовых язв у больных, перенесших шоковые состояния. Проводя аналогию между язвенной болезнью и стрессовыми язвами и предполагая наличие зависимости между инфицированностью НР-инфекцией и частотой стрессовых поражений ЖКТ, были применены известные методы лечения НР-инфекции в качестве активной профилактики у больных, поступивших в отделение интенсивной терапии после перенесенного геморрагического шока.
Материалы и методы. Для определения эффективности профилактического лечения стрессовых эрозивно-язвенных осложнений были проведены наблюдения за 83 больными, поступивших в ОРИТ с диагнозом: «Геморрагический шок» за 9 месяцев 2009 г., которые сравнили с категорией больных, поступивших в ОРИТ ЦГКБ с диагнозом: «Геморрагический шок» – по архивным данным за период 2007г. – 134 больных и 2008г. – 126 пациентов, обозначив их «послешоковая группа больных».
Критерием отбора в основную и контрольную группы мы определили фактор, который по литературным данным являются наиболее частой причиной развития стрессовых поражений ЖКТ – геморрагический шок. Формальными критериями отбора на этапах оказания помощи являлись:
1) выставлен диагноз «геморрагический шок» различной степени тяжести;
2) фиксирование в истории болезни гипотонии со снижением систолического АД ниже 100 мм рт.ст.
Критериями верификации наличия у больного стрессовых поражений ЖКТ являлись наличие кровотечения из ЖКТ, источник которого подтвержден на ЭФГДС и отсутствие у больного язвенного анамнеза, и он не принимал лекарственные препараты, которые могут вызвать аналогичное поражение ЖКТ.
Для оценки влияния НР инфицированности гастродуоденальной зоны на частоту развития стрессовых кровотечений из язвы и их рецидива в ранние сроки от момента первого кровотечения, мы использовали уреазный дыхательный Гелик-тест, Хелпил-тест и быстрый уреазный тест с гистологическим исследованием биоптата из слизистой оболочки луковицы ДПК, антрального отдела и тела желудка, полученного при эндоскопическом исследовании или интраоперационно.
Результаты исследования
Всем больным основной группы – 83 пациента (9 месяцев 2009г.) сразу после выведения из геморрагического шока проведено обследование на НР-инфекцию. НР-инфекция выявлена у 51 (61,4%) из 83 пациентов, которым и проводилась комплексная терапия с эрадикацией в качестве профилактики стрессовых поражений. Возраст больных колебался от 16 до 45 лет, из них женщин – 36 (43,3%) и мужчин – 47 (56,6%).
Всем больным основной группы, у которых выявлена НР-инфекция в качестве профилактики лечения НР-инфекции назначалась одна из известных схем эрадикационной терапии с первых суток после выявления НР-инфекции – квадротерапия, включавшая париет (20 мг 2 раза в сутки) 19 больным и остальным 32 пациентам контролок (40 мг 2 раза в сутки в иньекциях) в сочетании с де-нолом по 120 мг 4 раза в сутки, метранидазолом по 500 мг 3 раза в сутки и кларитромицином по 500 мг 4 раза в сутки. Длительность лечения в стационаре составила 10-14 дней.
В контрольную группу входила категория больных с диагнозом: «Геморрагический шок», поступивших в ОРИТ ЦГКБ, по архивным данным, за период 2007г. – 134 больных и 2008г. – 126 пациентов.
В состав контрольной группы за период 2007г. входили 134 больных с перенесенным геморрагическим шоком, из них женщин – 61 (45,5%) и мужчин – 73 (54,4%).
Контрольная группа за период 2008г. – в составе 126 больных с перенесенным геморрагическим шоком при поступлении в ОРИТ, из них: женщин – 45,2% и мужчин – 54,7%.
Основная и обе контрольные группы являются однородными по следующим показателям:
- все больные перенесли геморрагический шок, то есть перенесли острое критическое – стрессовое состояние;
- имеют сходный возрастной и половой критерий.
Анализ частоты возникновения перенесенного геморрагического шока в зависимости от характера оперативного вмешательства у основной группы (83 пациентов) показал, что в большинстве случаев геморрагический шок имел место у больных с сочетанной травмой – 31 (37,3%). Реже встречался у пациентов с ножевым (огнестрельным) ранением брюшной полости – у 22,8% и грудной клетки – у 10,8%, при комбинированных ранениях брюшной полости и грудной клетки – у 13,2% и при гинекологических заболеваниях – у 15,6%.
Таблица 1 – Распределение послешоковых больных в зависимости от характера заболевания
Характер заболевания | Основная группа | Контрольная группа | |
2007г. | 2008г. | ||
Количество поступивших больных с геморрагическим шоком | 83 | 134 | 126 |
Ножевые (огнестрельные) ранения – брюшной полости;
– грудной клетки |
19 (22,9%) 9 (10,8%) |
32 (23,8%) 17 (12,7%) |
27 (21,4%) 15 (12%) |
Комбинированные ранения брюшной полости и грудной клетки | 11 (13,2%) | 13 (9,7%) | 9 (7,1%) |
Гинекологические (внематочная беременность, маточное кровотечение, разрыв кисты яичника) | 13 (15,6%) | 25 (18,6%) | 33 (26,2%) |
Сочетанная травма (переломы ребер, конечностей с нейротравмой) | 31 (37,3%) | 47 (35%) | 42 (33,3%) |
У контрольной группы за период 2007г. в большинстве случаев имела место сочетанная травма – у 47 (35%) из 134 больных. Реже встречались ножевые (огнестрельные) ранения брюшной полости – у 32 (23,8%) и грудной клетки – у 17 (12,6%), гинекологические заболевания – у 25 (18,6%) и комбинированные ранения брюшной полости и грудной клетки – у 13 (9,7%).
Стрессовые эрозивно-язвенные осложнения (в виде кровотечения) возникли после перенесенного геморрагического шока на фоне основного заболевания в 16 (12%) случаев из 134 больных.
Оперативному вмешательству подверглись по поводу ЖКК у контрольной группы за период 2007г. – у 14 (10,4%)из 134 больных.
Рецидивирование кровотечения отмечалось в контрольной группе за период 2007г. у 9 (6,7%) из 134 больных. Общая летальность в контрольной группе за период 2007г. составила 10 (7,4%) из 134 больных.
За период 2008г. в контрольной группе в большинстве случаев имела место сочетанная травма – у 42 (33,3%) из 126 больных. Реже встречались гинекологические заболевания (26,1%), ножевые (огнестрельные) ранения брюшной полости (21,4%) и грудной клетки (11,9%), комбинированные ранения брюшной полости и грудной клетки (7,1%).
Стрессовые эрозивно-язвенные осложнения (в виде кровотечения) возникли после перенесенного геморрагического шока на фоне основного заболевания в 18 (14,3%) случаев из 126 больных.
Оперативному вмешательству по поводу ЖКК подверглись в контрольной группе за период 2008г. – у 15 (11,9%) из 126 больных.
Рецидивирование кровотечения отмечалось в контрольной группе за период 2008г. – у 11 (8,7%) из 126 больных. Общая летальность в контрольной группе за период 2008г. составила – у 11 (8,7%) из 126 больных.
Контрольным группам больных за период 2007г. и 2008г. проводилась стандартная посиндромная терапия без эрадикации, применялись антисекреторные препараты (квамател, омез и контролок в иньекциях) с целью профилактики развития стрессовых эрозивно-язвенных поражений ЖКТ.
Таблица 2 – Клиническая эффективность профилактики стрессовых гастродуоденальных язв у больных, перенесших геморрагический шок
Показатели | Основная группа | Контрольная группа | |
2007г. | 2008г. | ||
Количество больных | 83 | 134 | 126 |
НР-инфекция | 51 (61,4%) | – | – |
Количество больных со стрессовыми гастродуоденальными кровотечениями | 3 (3,6%)* | 16 (12%)* | 18 (14,3%)* |
Рецидив кровотечения | – | 9 (6,7%)* | 11 (8,7%)* |
Общая летальность | 1 (1,2%)* | 10 (7,4%)* | 11 (8,7%)* |
Летальность от рецидива кровотечения | – | 9 (100%)* | 11 (100%)* |
Летальность от количества больных со стрессовыми гастродуоденальными кровотечениями | 1 (33,3%)* | 10 (62,5%)* | 11 (61,1%)* |
*- разница между основной и каждой контрольной группами достоверна при р<0,05
По данным таблицы 2 следует, клиническая эффективность проведения профилактики НР-инфекции при сравнении основной и контрольных групп показала, что количество кровотечений из стрессовых гастродуоденальных язв снизилось с 13% до 3,61%; общая летальность уменьшилась с 8% до 1,2% и летальность от количества осложнений стрессовых язв снизилась с 61,7% до 33,3%. Рецидива в основной группе не наблюдалось, а в контрольных группах (20-7,7%).
Выводы:
1. У больных, перенесших критические состояния и любые нарушения микроциркуляции тканей, НР-инфекция является одним из факторов, способствующим повышению частоты возникновения стрессовых гастродуоденальных язв и их осложнений в 68,3% случаев.
2. Профилактическое лечение НР-инфекции у больных, перенесших критические состояния, уменьшает вероятность развития стрессовых язв и частоту рецидивов кровотечения, а также улучшает прогноз лечения у этой категории больных, что имеет клиническую значимость в улучшении прогноза рецидивов и уменьшает летальность от стрессовых гастродуоденальных язв.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Wagner P.K. Behandlungsevgebuissebeiulhusbutungen. Langeb Arch chir.1988; 373: 42-46.
2 Becker H.D., Starlinger M., Teichmann R. Therapie des blutendenulcusduodeni und ventriculi. Chirurg 1999; 61: 222-227.
3 Spirt M.J. Stress – related mucosal disease: risk factors and prophylactic therapy.// Clin. ther. 2004. V.26 (2). P.197-213.
A.N. Batyrova
PROPHYLAXIS OF STRESS ULCERS IN CRITICAL PATIENTS
Resume: comparative analysis of clinical efficacy of preventing stress ulcers in the form of haemorrhages and their recurrences showed that after eradication in the patients with HP-infection the number of stress complications in 3,5 times less as compared with the unexamined HP-infection ones .It enables to reduce total lethality in 6,5 times and lethality for stress ulcers complications from 61,7 to 33,3 %.