26 Nov 2012
УДК 616-083.98 -089-085.27
Ж. С. Жанайдаров, А.Н. Ховдаш, А.Е. Жалбагаев, Д.И. Дубчев, А.С. Кульмухаметов, В.К. Тян
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
Кафедра нейрохирургии
ВВЕДЕНИЕ. Более 80 % черепно-мозговой травмы (ЧМТ) относится к легкой травме. К таким повреждениям относят сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени. После легкой ЧМТ наблюдается минимальная летальность, однако зачастую развиваются различные варианты неврологических нарушений, значительно снижающих качество жизни больных и влияющие на трудоспособность пострадавших. Медицинские мероприятия, выполненные в остром периоде и промежуточном периодах травмы имеют важнейшее значение с точки зрения скорейшего и полного восстановления функций центральной нервной системы (3,4). Важнейшим фактором, определяющим тяжесть, течение и исход черепно-мозговой травмы является нарушение гипоталамического метаболизма (5). В частности была показана роль снижения дофамина и аденилат-циклазы (3). При этом основным патофизиологическим эффектом этих процессов является дисфункция системы гипоталамус-гипофиз. В клиническом аспекте проявления гипоталамической дисфункции чрезвычайно многообразны как по своему характеру, так и по своей выраженности (5,6). Вместе с тем, методы их коррекции, также многообразны, однако эффективность их трудно доказать в первую очередь в связи с очень сложными клиническими проявлениями и отсутствием четких диагностических критериев. Направления научных разработок в этой области ориентируются на различные, прежде всего фармакологические методы активации медиаторного обмена в системе гипоталамус-гипофиз. Одним из таких путей является использование в клинике синтезированных гипоталамических фосфолипидов (Липосом форте®).
ЦЕЛЬ. Оценить клиническую эффективность применения инъекционных форм синтезированных гипоталамических фосфолипидов(Липосом форте®) у больных с легкой черепно-мозговой травмой.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Материалом исследования были 42 больных с легкой ЧМТ, находившихся на стационарном лечении в городской клинической больнице № 7 г. Алматы. Среди обследованных было 35 (83,3 %) мужчин и 7 (16,7 %) женщин в возрасте от 18 до 58 лет (средний возраст 31,3 ± 1,2 лет). Больные, поступавшие в алкогольном опьянении исключались из обследования. Все обследованные получали стандартную медикаментозную терапию: фуросемид мг 1 раз в сутки в течение 3 дней, кетонал 2 раза в сутки в течение 5-7 дней, винпосан мг в/в 1 раз в день в течение 10 дней. Обследованные разделены на 2 группы. В основной группе (20 больных) проводилась однократная внутривенная инфузия Липосом форте® в течение 10 дней. В контрольной группе инфузия не проводилась. Оценка результатов лечения выполнялась по оценке теста на ориентацию и амнезию Галверстон (1) на первые, третьи, седьмые и десятые сутки после травмы.
Компьютерную томографию (КТ) головного мозга проводили на аппарате Philips. В большинстве случаев применяли стандартные укладки с получением срезов в интервале 4, 8, 10 и 20 мм параллельно орбитоментальной линии под углом 10–15º. Трехмерную реконструкцию дефектов черепа выполняли на компьютерном томографе фирмы Philips. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга выполняли на аппарате Philips с напряженностью поля 1,5 Тесла.
Электроэнцефалографию (ЭЭГ) выполняли на 16-канальном электроэнцефалографе «МЕДИКОР». Электроды на скальпе располагали согласно международной схеме «10-20».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Введение синтезированных гипоталамических фосфолипидов (Липосом форте®) осуществлялось путем внутривенных инфузий. Во всех случаях отмечена хорошая переносимость препарата, ни в одном случае не зафиксировано аллергических реакций и явлений идиосинкразии.
Оценка уровня сознания по Шкале комы Глазго при поступлении больных в стационар во всех случаях соответствовала 14 и 15 баллам. Нарушения целостности кожных покровом отмечено у 16 (38,1 %) больных. Бытовая травма наблюдалась у 26 (61,9) обследованных, автодорожная – у 11 (26,2 %) и обстоятельства травмы не уточнены – в 4 (9,5 %) случаях. Всем больным в обязательном порядке проводилось нейровизуализационное обследование. Компьютерная томография (n=36) и (или) МРТ (n=6) исследование выявляли структурные изменения тканей мозга и его оболочек, при этом единичные мелкие контузионные очаги выявлены у 17 (40,4%) пациентов, множественные очаги – у 5 (11,9 %) больных. КТ и МРТ изменения в головном мозге отсутствовали у 19 (45,2%) пациентов. При этом ни в одном случае не наблюдалось формирование внутричерепных гематом. Нарушения костной структуры мозгового черепа выявлено у 16 (38,1 %) больных, лицевого скелета – у 18 (42,8 %) пациентов.
Электроэнцефалографическое исследование выявило изменения биоэлектрической активности головного мозга различного характера и степени выраженности у всех обследованных. Явления альфа-синхронизации отмечены в большинстве наблюдений (34 -80,9 %), гиперсинхронизация отмечалась у 5 (11,9%) пациентов, дизритмия с медленной активностью – у 3 (76,1%). Выполненный анализ изменений ЭЭГ до и после окончания курса терапии препаратом Липосом форте® в обеих исследуемых группах не выявил значимой разницы.
Оценка эффективности использования препарата Липосом форте® проводилась по четырем основным клиническим симптомам черепно-мозговой травмы, известными как составляющие «общемозгового» синдрома. Клинические симптомы, наблюдавшиеся у больных представлены в табл. № 1. В целом по всем четырем симптомам отмечена разница в двух исследуемых группах. По регрессу головной боли, тошноты и сонливости различия не были статистически достоверными. При исследовании такого клинического признака как дистальный гипергидроз выявлена статистически достоверная разница. При этом изменения этого показателя были наиболее выраженными. Полученные резульаты согласуются с механизмом действия препарата Липосом форте®, как активатора гипоталамического метаболизма. Известно, что вегетативные дизрегуляции являются одним из основных клинических проявлений легкой ЧМТ и служат фактором, обуславливающим довольно длительную нетрудоспособность таких больных (2). В этой связи, выявленные эффекты являются очень важными составляющими комплекса ранней реабилитации больных, перенесших ЧМТ.
Таблица 1 – Частота выявленных симптомов острого периода легкой черепно-мозговой травмы в обеих обследованных группах в различные сроки после травмы
1 сутки | 3 сутки | 7 сутки | 10 сутки | ||||||
Симптомы | I* | II | I | II | I | II | I | II | |
Головная боль | 100 | 100 | 67,1±6,1 | 73,2±3,2 | 45,2±4,6 | 49,8 ±5,49 | 13,6 ±3,46 | 23,7 ±2,3 | |
– | р>0,05 | р>0,05 | р>0,05 | ||||||
Тошнота и рвота | 46,5±3,65 | 47,2±4,45 | 12,7±5,5 | 16,1±2,7 | 5,6±0,42, | 8,9 ±0,9 | – | – | |
р>0,05 | р>0,05 | р>0,05 | р>0,05 | ||||||
Сонливость | 72,1±7,55 | 69,9 ±5,45 | 32,1±2,9 | 37,8±4,1 | 21,9±2,2 | 22,7±3,4 | 11,4±1,13 | 17,1±1,2 | |
р>0,05 | р>0,05 | р>0,05 | р>0,05 | ||||||
Гипергидроз | 35,9±1,67 | 37,1±2,23 | 25,4±2,1 | 29,6±2,1 | 17,8±1,04 | 26,9±1,2 | 4,5±0,15 | 15,8±0,24 | |
р<0,05 | р<0,05 | р<0,05 | р<0,05 | ||||||
* I – основная группа
II – контрольная группа
Нарушения ориентации и легкие мнестические расстройства являются основой тестов, используемых для оценки тяжести ЧМТ. В настоящем исследовании при оценке теста на ориентацию и амнезию Галверстон выявлена статистически достоверная разница при тестировании на 3, 7 и 10 сутки после травмы. При обследовании в первые сутки разница была статистически недостоверной. Функции памяти и ориентация больных, получавших инфузии препарата Липосом форте® восстанавливались в более ранние сроки и у большего числа обследованных.
Таблица 2 – Оценка теста на ориентацию и амнезию Галверстон у больных с легкой ЧМТ
Группа | 1 сутки | 3 сутки | 7 сутки | 10 сутки |
р>0,05 | р<0,05 | р<0,05 | р<0,05 | |
Основная группа | 67,3±5,4 | 78,3±2,9 | 86,3±3,24 | 98,3±3,31 |
Контрольная группа | 68,6±5,16 | 72,1±3,12 | 81,2±4,35 | 86,6±5,42 |
Несмотря на то, что эффекты фармакологического воздействия на гипаталамо-гипофизарную систему являются трудно доказуемыми, выявленные положительные эффекты использования препарата Липосом форте® в остром периоде легкой ЧМТ косвенно свидетельствуют об его эффективности при курации таких больных. Положительные эффекты использования препарата Липосом форте® могут быть связаны как с прямым действием гипоталамических фосфолипидов на систему гипоталамус-гипофиз, так и с изменением адаптации рецепторов нейронов головного мозга к проводимому лечению.
ВЫВОДЫ:
1. Использование синтезированных гипоталамических фосфолипидов (Липосом форте®) в структуре комплексного лечения легкой черепно-мозговой травме способствует более быстрому регрессу симптоматики острого периода повреждения головного мозга;
2. Применение синтезированных гипоталамических фосфолипидов (Липосом форте®) в остром периоде легкой черепно-мозговой травмы статистически достоверно приводит к более быстрому регрессу мнестических нарушений и восстановлению ориентации у таких больных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Белова А.Н. Шкалы , тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. Руководство для врачей. М. 2004. 436 стр;
2 Жанайдаров Ж.С. Хирургическое лечение последствий черепно-мозговой травмы. Автореф. дисс. … докт. мед. наук, СПб, 2006, 45 стр.
3 Климаш, А.В. Особенности клиники, диагностики и хирургического лечения травматических поражений ствола головного мозга: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.В. Климаш. – Спб., 2005. – 24 с.
4 Коновалов, А.Н. Градация тяжести состояния пострадавших с черепно-мозговой травмой и унифицированные критерии для их определения / А.Н. Коновалов, Б.А. Самоткин, Л.Б. Лихтерман, Ю.В. Зотов с соавт. // Вопр. нейрохир. – 1982. – № 5. – С. 11- 17.
5 Плам Ф. Диагностика ступора и комы / Ф. Плам, Дж.Б. Познер; пер. с англ. – 3-е изд. – М.: Медицина, 1986. – С. 79.
6 Marshall LF. The outcome of severe closed head injury / LF. Marshall, T. Gautille, MR. Klauber // J. Neurosurg. – 1991. – V.75. – P. 28–36.
ПРИМЕНЕНИЕ СИНТЕТИЧЕСКИХ ГИПОТАЛАМИЧЕСКИХ ФОСФОЛИПИДОВ В СТРУКТУРЕ КОМПЛЕКСНОЙ Т