26 Nov 2012
УДК 616.89+376.3. ББК 56.14+88.4
Г.А. Мухамбетова1, С.Б. Талипова2, С.А. Уралова3
1Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, кафедра нервных болезней; 2Областная детская клиническая больница г. Актобе; Городской реабилитационный центр «Акбобек» г. Актобе
Изучены особенности клинико-неврологического и соматического статуса 227 детей школьного возраста с минимальной мозговой дисфункцией. Выявлен широкий спектр нейросоматической патологии у детей с перинатально-обусловленной минимальной мозговой дисфункцией в виде: дискинезия желчевыводящих путей у 69 школьника (30,40%), реактивный панкреатит (27,31%), холецистит (14,54%), гастриты (12,33%), дисбактериоз кишечника (13,66%), атопические дерматиты (11,01%), кардиопатии (25,55%), вторичный энурез (12,33%).
Ключевые слова: минимальные мозговые дисфункции, нейросоматическая патология.
В структуре заболеваемости детей раннего возраста в Республике Казахстан частота перинатальной патологии составляет 7,5-22,4% по различным регионам и прогнозируется ее рост на 11% к 2015 г.[1]. Последствия пре- и перинатальной патологии нервной системы различны по клиническим проявлениям и степени неврологических нарушений. У новорожденных с перинатальной патологией легкой и средней степенями тяжести в последующие возрастные периоды происходит формирование минимальных мозговых дисфункций (ММД) [2,3], нарушение функций вегетативной системы, создаются предпосылки для развития нейросоматической патологии, невротических нарушений [4]. При воздействии различных этиопатогенетических факторов в перинатальном периоде, у детей формируются необратимые изменения нейронов в коре, в подкорковых и стволовых структурах, которые в постнатальном периоде клинически проявляются дисфункцией вегетативной нервной системы, высшей нервной деятельности на фоне незначительных поражений черепно-мозговой иннервации, сенсорных и двигательных систем [5]. Нейропсихологические нарушения у детей с ММД способствуют формированию школьной дезадаптации, снижению возможности самоуправления и девиантных форм поведения [6]. Учитывая неуклонный рост перинатальной патологии, актуальность изучения клинических синдромов ММД и профилактики последствий становится актуальной.
Целью исследования явилось изучение клинико-неврологического и соматического статуса детей школьного возраста с ММД.
Материал и методы: Исследования проводились в психо-неврологическом отделении Республиканской детской клинической больнице «Аксай» города Алматы. Объектом исследования явились 227 детей в возрасте 7-15 лет с перинатально-обусловленной ММД. Критерий исключения составили дети с ПО ММД, перенесшие в постнатальном периоде черепно-мозговые травмы, инфекционные, токсические и аноксические заболевания нервной системы. В соответствии с физиологическими этапами развития детского организма, дети были разделены на три возрастные категории: 7-9 лет – 36 больных (15,86%), 10-12 лет – 81 больных (35,68%) и 13-15 лет – 110 больных (48,46%). В трех группах количество мальчиков преобладало, и в целом они составили 142 случая (62,56%), девочки – 85 случая (37,44%). Изучение факторов риска развития перинатальной патологии проводили по опроснику, в котором учтены особенности течения периода беременности, родов и первого месяца жизни. Исследование неврологического статуса проводилось по общепринятой методике оценки состояния черепно-мозговой иннервации, двигательной, чувствительной и координационной сфер, вегетативных, нейропсихологических функций. Исследование состояния ВНС у детей проведено с определением вегетативных функций: синдрома вегетативной дисфункции, вегетативного тонуса (7). При наличии жалоб, для выявления соматической патологии проведены исследования (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиография, спондилография) и консультации специалистов (гастроэнтеролога, ортопеда, аллерголога, эндокринолога, нефролога, ЛОР-врача). Контрольную группу составили 89 условно здоровых детей, идентичную по возрасту и полу.
Результаты исследования: Факторами риска перинатального периода у обследуемых детей установлены анемии первой (53,30%) и второй (30,40%) половины беременности, острые респираторные заболевания (47,58%), токсикозы первой (31,28%) и второй (17,62%) половины беременности у матери, свидетельствующие о неблагополучном внутриутробном развитии плода. Отмеченные у 14,10% женщин методы родовспоможения в виде механического «выталкивания», у 18,50% – стремительные и быстрые роды, у 10,13% – преждевременно наступившие роды характеризуют патологические факторы риска интранатального периода. В постнатальный период наблюдалась длительная желтуха у 13,66% новорожденных в первый месяц жизни с повышением уровня прямого билирубина до 53,27±1,31 моль/л, что способствовало билирубиновому токсическому влиянию на структуры головного мозга. В контрольной группе отмечены только факторы риска пре-перинатального периода в виде анемии первой (10,11%) и второй (15,73%) половины беременности, острые респираторные заболевания (25,84%), длительный токсикоз первой беременности (20,22%).
В результате анализа неврологического статуса детей выявлены возрастные особенности ведущих клинических синдромов. Для детей 7-9 лет в неврологическом статусе ведущими синдромами являются: статико-локомоторная недостаточность (статическая атаксия – 80,56% и динамическая атаксия – 41,67%); синдром диффузной мышечной гипотонии (61,11%); истощаемость психических процессов (нарушение удержания активного внимания – 86,11%) и нарушения функций ВНС (сегментарные расстройства – 63,89%). В возрастной категории детей 10-12 лет отмечены нарушения в виде утомляемости (87,65%), нарушение внимания (86,42%), синдрома статической атаксии (53,33%), экстрапирамидной дисфункции (61,73%), вегетативных расстройств сегментарного уровня и диффузная мышечная гипотония (по 60,49%). У детей 13-15 лет отмечено улучшение функций пирамидной и экстрапирамидной систем с преобладанием симптомов астеноневротического синдрома (100%), периферической цервикальной недостаточности (46,50%), статической атаксии (49,68%), вегетативной дисфункции (45,22%). В группе обследуемых детей достоверно часто (Р<0,05) по сравнению с контрольной группой установлены признаки метеозависимости (3,02±0,07 и 0,36±0,24 баллов), эмоциональной лабильности (5,61±0,13 и 0,95±0,51), непереносимости жары, склонность кожи к гиперемии, наличие красного и розового дермографизма, локального гипергидроза ладоней и стоп, подмышечных впадин и признаков астении. Для детей основной группы характерно умеренная и выраженная степени синдрома вегетативной дисфункции (50,66% и 27,31%) и слабой степени в 14,98% случаев. У 7,05% обследуемых детей сумма баллов была меньше 25, что свидетельствует об отсутствии синдрома вегетативной дисфункции. В контрольной группе синдром вегетативной дисфункции либо не наблюдался (39,50%), либо имел слабую (44,20%) и умеренную (16,30%) степени выраженности. Учитывая исходный вегетативный тонус детей, показатели сердечно-сосудистой системы (при помощи индекса Кердо) определены эйтония (37,00%), симпатический (28,20%) и парасимпатический (34,80%) тонус ВНС.
Исследование соматической патологии у обследуемых детей выявило широкий спектр состояний: дискинезия желчевыводящих путей у 69 школьника (30,40%), реактивный панкреатит (27,31%), холецистит (14,54%), гастриты (12,33%), дисбактериоз кишечника (13,66%), атопические дерматиты (11,01%), кардиопатии (25,55%), вторичный энурез (12,33%). Нарушение регуляции мышечного тонуса у детей с периода новорожденности и раннего развития нарушение способствовало формированию в школьном возрасте ортопедической патологии в виде нарушения осанки у 85 школьника (37,44%), асимметрии стояния плечевого пояса (41,41%), перекос тазовых костей (18,50%), плоскостопие (27,31%). У 67 детей (29,52%) выявлен тревожно-фобический синдром, который обусловлен не только дисфункцией надсегментарных структур ВНС, но и наличием хронических соматических заболеваний.
Гипоксия – наиболее частый патогенетический фактор расстройств мозгового кровообращения и ишемических кровоизлияний у плода и новорожденного [8,9]. Воздействие факторов риска способствуют развитию у плода хронической фетоплацентарной недостаточности с выраженным влиянием на развитие ЦНС, ВНС [10]. Микроочаговые диффузные изменения в надсегментарных структурах ВНС в последующие этапы развития ребенка способствуют развитию вегетативной дисфункции. Исследование детей с перинатально-обусловленной ММД выявило неврологические симптомы, которые имеют определенную возрастную обусловленность, клинические проявления. По мере развития детей отмечается улучшение статико-локомоторных и когнитивных функций, но нарастает частота вегетативных и психо-эмоциональных нарушений. Выявленное распределение вегетативного тонуса в школьном возрасте обусловлено особенностями становления функциональной активности ВНС. Нарушение регуляции ВНС у обследуемых детей проявляются в трех сферах: неврологическом, соматическом, психологическом. Независимо от типа вегетативного тонуса, воздействие на детей школьного возраста дополнительных этиопатогенетических факторов представляют определенный риск в формировании церебральных дисциркуляций.
Выявленные сдвиги в функциональной деятельности сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта возникли при микроорганической патологии в регулирующих нервных структурах. С другой стороны, длительно существующие нейровегетативные нарушения органов могут привести к органической патологии и, в свою очередь могут оказывать влияние на состояние нервной системы [11, 12].
Таким образом, дети с перинатально-обусловленными ММД в школьном возрасте должны быть тщательно обследованы неврологом, педиатром, психологом для своевременной коррекции выявленных нарушений и профилактики формирования школьной дезадаптации, церебральных дисциркуляций, нейросоматической патологии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Ищанова З.С., Новикова Е.В. Медико-социальные аспекты работы с детьми-инвалидами //Медицина.-2009.-№ 1.- С. 4-6
2 Барашнев Ю.И. Истоки и последствия минимальных мозговых дисфункций у новорожденных и детей раннего возраста //Акушерство и гинекология.-1994.- № 3.- С. 20-24
3 Ефимов О.И. Школьные проблемы //СПб.: «Издательство «Диля», 2004.-288 с.
4 Бочарова Е.А., Сидоров П.И., Соловьев А.Г. Медико-социальные факторы риска в формировании отклонений в психическом и речевом развитии в детском возрасте //Российский вестник перинатологии и педиатрии.-2002.-№ 4.-С. 39-43
5 5. Выговская Л.Е. Клинико-функциональная характеристика сенсорных слуховых и речевых нарушений у детей с перинатальной патологией ЦНС. Автореф. дисс… к.м.н. – Казань, 2006 г., 23 с.
6 Breslav N., Chilcoat H.D., Johnson E.O., Andreski P., Lucia V.C. Neurologic soft signs and low birthweight: their association and neuropsychiatric implications //Biol. Psychiat. 2000.- 47:1:71 –P.79
7 Вегетативная дистония у детей. Руководство для врачей. Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, Л.П. Гаврюшова, Т.М. Творогова, Э.Б. Мумладзе, Е.В. Скоробогатова.-М., 2008.-67 с.
8 Latchaw R.E., Truwit C.E. Imaging of perinatal hypoxic-ischemic brain injury/ Semin. Pediatr. Neurol., 1995 Mar; 2(1):72-89
9 Laucht M., Esser G., Schmidt M.N. Developmental outcome of infants born with biological and psychosocial risks // J. Child. Psychiatry.-1997, Oct.- 38 (7): 843-53
10 Томилова И.К., Слободин В.Б. Энергетическое обеспечение клеток головного мозга плода в условиях осложненной беременности // Вестник Ивановской медицинской академии.- 1998.-№ 3.-С.18-21
11 Заболевания вегетативной нервной системы. Под ред. А.М. Вейна. –М., 1991.-621 с.
12 Ивашина Е.Н. Показатели вегетативной регуляции и ионного гомеостаза при нейрогенной гипертермии. «Второй Балтийский съезд по детской неврологии»: тезисы:/ Под ред. проф. Гузевой В.И., ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия».-СПб.: Изд-во «Стикс», 2009.- С. 45-46
Г.А. Мухамбетова1, С.Б. Талипова2, С.А. Уралова3
МЕКТЕП ЖАСЫНДАҒЫ ЕҢ ТӨМЕН МИ БҰЗЫЛЫСТАРЫМЕН БАЛАЛАРДЫҢ НЕЙРОСОМАТИКАЛЫҚ МӘРТЕБЕСІНІҢ ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ
Түйін: мектеп жасындағы ең төмен ми бұзылыстарымен 227 оқушының клинико-неврологиялық және соматикалық мәртебесінің өзгешеліктері анықталды. Перинатальді-шартталған ең төмен ми бұзылыстарымен нейросоматикалық ерекшеліктері бар балаларда кең көлемде өзгешіліктер айқындалды: өт жолдарының дискинезиясы мектеп жасындағы балаларда 69 (30,40%), реактивті панкреатит (27,31%), холецистит (14,54%), гастрит (12,33%), ішек дисбактериозы (13,66%), атопиялық дерматит (11,01%), кардиопатия (25,55%), екіншілік энурез (12,33%).
Түйінді сөздер: Ен төменгі ми бұзылыстары, нейросоматикалық ақаулар.
G.A. Mukhambetova1, S.B. Talipova2, S.A. Uralova3
FEATURES NEUROSOMATIC STATUS OF CHILDREN OF SCHOOL AGE WITH MINIMAL BRAIN DYSFUNCTION
Resume: the features of clinical and neurological and somatic status of 227 children of school age with minimal brain dysfunction. Identified a wide range of neurosomatic pathology in children with perinatally-induced minimal brain dysfunction in the form biliary dyskinesia in 69 pupils (30,40%), reactive pancreatitis (27,31%), cholecystitis (14,54%), gastritis (12,33%), intestinal dysbiosis (13,66%), atopic dermatitis (11,01%), cardiomyopathy (25,55%), secondary enuresis (12,33%).
Keywords: minimal brain dysfunction, neurosomatic pathology