НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПОВЫШЕНИЯ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ИБС И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

УДК 616.12-008:616-005.4-331

Р.К. АЛЬМУХАМБЕТОВА, Ш.Б.ЖАНГЕЛОВА, Г.Т.ТОКСАНБАЕВА, А.С. ЧУМБАЛОВА,  А.Г.ТУЯКБАЕВА, А.О.ДОСКУЛОВА

КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова, ГКЦ,  Алматы

Частое сочетание, теснейшая связь между ИБС и АГ, безусловно, определяют и лечебную тактику. Согласно результатам рандомизированных клинических исследований, получены доказательства улучшения прогноза, особенно для комбинации диуретика с ингибитором АПФ, или БАБ с БКК. Использование фиксированных комбинаций лекарственных препаратов упрощает лечение и улучшает приверженность. По результатам проведенных нами исследований применение фиксированных комбинаций алотендина и хартила Д у больных ИБС и АГ наряду с антигипертензивным и антиишемическим эффектом  показало и  большую приверженность.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, фиксированные комбинации лекарственных средств, эффективность, безопасность, побочное действие.

Многочисленные исследования среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) выявили, что  приверженность к терапии низкая, что, естественно, приводит  к неблагоприятным исходам. Так, например, спустя 1 месяц после перенесенного инфаркта миокарда,  25-30% больных прекращают принимать назначенное лечение. После  1 года, постоянно принимают статины, бета-адреноблокаторы или антигипертензивную терапию менее 50% больных. Причины столь низкой приверженности к лечению, согласно заключению экспертов ВОЗ, можно разделить на 5 групп: обусловленные системой здравоохранения; особенностями заболевания; зависящие от самого пациента; проводимой терапии и социально-экономических факторов [1].

Говоря о последних, необходимо отметить высокую стоимость лекарств, низкий уровень социальной поддержки и обусловленную в связи с ними низкую приверженность к лечению, особенно типичную для пожилых людей и лиц, имеющих низкий социально-экономический статус. Помимо этого отсутствие явных признаков, бессимптомное хронической течение болезни, сопутствующие нарушения психики, депрессии также не способствуют повышению мотивации и приверженности к лечению. Безусловно, нельзя выделить одну причину не соблюдения режима терапии, все они тесно взаимосвязаны, Тем не менее, практикующему врачу необходимо выявлять факторы риска низкой приверженности к лечению у каждого больного и способствовать повышению эффективности проводимой терапии. Среди причин низкой приверженности большое значение имеют такие, как отсутствие преемственности оказания медицинской помощи, низкий уровень знаний о препаратах, когда врачи не могут объяснить ключевые моменты назначенной терапии – возможные побочные действия, длительность приема лекарственных препаратов. Назначение сложных схем лечения больным, страдающим хроническими бессимптомными заболеваниями или лицам, имеющим несколько факторов риска, у которых отсутствует мотивация, возлагает большую ответственность на врача, который должен не только дать четкие и подробные рекомендации по лечению, но и убедить в необходимости такой терапии. Сложные схемы лечения, побочные эффекты препаратов являются факторами низкой приверженности к терапии и именно воздействуя на них, лечащий врач должен и может реально повысить приверженность к лечению. Результаты недавно проведенных рандомизированных исследований показали, что снижение дозировки лекарственного препарата является самым эффективным подходом повышения приверженности. Необходимость применения длительного, порой пожизненного приема лекарственных препаратов, безусловно, диктует жесткие требования к ним. Помимо высокой эффективности они должны обладать низким профилем безопасности.  Необходимость снижения дозировки препарата лицам с высоким риском ССЗ требует назначения комбинированной терапии [1,5,7].

Целью нашего исследования явилось сравнительное изучение эффективности, безопасности и приверженности к терапии при применении фиксированных и свободных комбинаций лекарственных препаратов у больных ИБС И АГ.           

Материал и методы: под нашим наблюдением и лечением в течение 2-х лет  находились 116 больных  с АГ и стабильной стенокардией в возрасте от 53 до 72 лет (средний  возраст составил 60,5±2,6), из них 38 больных получали на фоне стандартной терапии  алотендин (бисопролол – 5 мг и амлодипин – 5 мг) по 1 таблетке в сутки, которые составили 1 группу. Во 2-ую группу вошли 42 пациента, принимавшие хартил Д (рамиприл в дозе по 5 мг   и гипотиазид – 25 мг). Группу сравнения составили 36 больных АГ и  стабильной стенокардией, которые получали только стандартную терапию, включавшую  свободные комбинации  препаратов (ингибиторы АПФ, диуретики статины, нитраты, кардиопротекторы). Все больные наряду с клиническим обследованием проходили лабораторно-инструментальное исследование: общеклинические и биохимические – коагулограмма, холестерин, глюкоза крови, билирубин, креатинин и мочевина крови, ферменты – АЛТ, АСТ и также ЭКГ. Контингент обследованных больных  представлен ниже.

Таблица 1 – Обследованные больные 1, 2 и 3 групп.

Как видно по данным таблицы 1, больные всех групп были сопоставимы по всем параметрам. Антигипертензивный эффект считали хорошим при снижении уровня артериального давления (АД) до целевого АД (менее 140/90 мм рт.ст.); удовлетворительным – при снижении на 10% от исходного и неэффективным – при необходимости назначения дополнительно другого антигипертензивного препарата. Эффективность антиишемического действия  оценивали по числу приступов стенокардии в неделю и данным ЭКГ. При снижении числа приступов на 50- и более процентов результат считали хорошим, менее 50% – удовлетворительным, при отсутствии снижения или увеличении числа приступов – неудовлетворительным. Переносимость препарата считали хорошей при отсутствии побочных эффектов, удовлетворительной – при наличии побочных эффектов, не потребовавших отмены препарата, неудовлетворительной, если возникшие побочные явления потребовали отмены препарата.

Результаты и обсуждение. Общепризнано, считать рациональной стратегией добавление препарата другого класса, если первый препарат не отменяют  по причине побочных эффектов или отсутствия должного лечебного эффекта. Дополнительное снижение АД при сочетании препаратов двух различных классов приблизительно в пять раз больше, чем при удвоении дозы одного препарата [1].  Выбор использованных нами комбинаций препаратов был не случаен. С позиций доказательной медицины заслуживают особого внимания бета-адреноблокаторы (БАБ) и блокаторы кальцивых каналов (БКК). Препараты этих групп обладают как антигипертензивным, так и антиангинальным эффектом [2,3,5,6]. На сегодня существует достаточное количество проспективных многоцентровых исследований, в которых доказана эффективность применения БАБ и БКК при АГ и ИБС [4,5]. Согласно данным литературы, при комбинированной терапии БАБ и дигидропиридиновыми  БКК наблюдается взаимное усиление эффекта, ослабляются побочные действия каждого из препаратов. По данным литературы, антигипертензивное действие ингибиторов АПФ усиливается и удлиняется при добавлении диуретика в низкой дозе.  Комбинация ингибитора АПФ и диуретика оказывает выраженное антигипертензивное действие независимо от возраста и пола больных АГ, потребления поваренной соли и плазменной  активности ренина или уровня калия в крови.       В настоящее время широкое распространение получили фиксированные комбинации препаратов, содержащие в одной таблетке два лекарственных средства [7,8]. К несомненным преимуществам фиксированных комбинаций относятся: простота назначения для врача, и применения  для больного,  также простота титрования, что, бесспорно, повышает приверженность больного лечению. За счет использования низкой дозы одного или обоих компонентов, а также благодаря нейтрализации нежелательных эффектов меньше риск развития нежелательных побочных действий  препаратов. Так, добавление тиазидного  диуретика уменьшает  вероятность гиперкалиемии, вызываемой ингибиторами АПФ. В комбинации с ингибиторами АПФ тиазидные диуретики гораздо реже вызывают гипокалиемию и нарушения углеводного, липидного и пуринового обмена. Использование фиксированных  комбинаций исключает возможность применения нерациональных комбинаций препаратов.

По результатам применения хартила Д и алотендина у пациентов с АГ необходимо отметить наряду с благоприятным влиянием на клиническое течение болезни достаточно выраженный антигипертензивный эффект.

Таблица 2 – Уровень АД в процессе терапии

До лечения  во всех 3-х группах показатели  систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) существенно не различались между собой.

Таблица 3 – Потребность в нитроглицерине в процессе терапии

При динамическом наблюдении через 1 год происходит достоверное снижение уровней давления как при применении фиксированных, так и свободных комбинаций препаратов. Однако в процессе курсового лечения хартилом Д целевого уровня АД  достигли 77,5%, при лечении алотендином 76% больных. В то же время больные, принимавшие свободные комбинации,  показали менее выраженный антигипертензивный эффект (55,6%).

Длительное лечение фиксированными и свободными комбинациями препаратов больных ИБС и АГ также подтвердило их антиишемическое действие, что демонстрируют результаты сравнительного изучения частоты приступов стенокардии и потребности в нитроглицерине до и после терапии. ЭКГ контроль в процессе терапии не выявил ухудшения коронарного кровообращения у обследуемых пациентов.

В то же время, согласно нашим наблюдениям, из больных 1-ой группы все больные продолжали терапию алотендином и побочного действия при терапии  алотендином нами не отмечено.  Из 42 больных 2-ой группы 3 (7,14%) отказались от приема хартила Д ввиду появления сухого кашля; в группе сравнения 7 (19,4%) больным потребовалось изменение схемы лечения – назначение дополнительно третьего препарата (2–5,6%), увеличение дозы, а вместе с ним появление побочного действия препарата, что потребовало смены групп препаратов (5-13,9%).

Таким образом, использование фиксированных комбинаций лекарственных средств показало большую эффективность, чем применение свободных комбинаций. Однократный прием и независимость от приема пищи, безусловно, более удобны для больного, что, в конечном счете, повышает приверженность к терапии. Более того, у больных принимавших фиксированные комбинации, в частности алотендин и хартил Д побочного действия препаратов значительно меньше, чем при свободной комбинации.